文档介绍：第十五条第十五条住院志书写规范及要求住院志是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得的有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。(一)入院记录的书写格式、内容及要求:患者入院后24小时内由本院住院医师或住院医师以上职称的医师完成书写,也可以由实****医师、进修医师书写但必须有执业医师资格的带教老师签名以示负责。入院记录可以用表格式(但应符合《河北省医疗机构病历表格样表》的要求),也可以不用表格式。如患者入院24小时内转科,由首诊科室(转出科)完成:“入院记录”和“首次病程记录”,不再写转出记录。接收科室写:转入(接收)记录。1、入院记录的内容包括:一般项目;主诉;现病史;既往史;个人史;婚姻史;月经及生育史;家族史;体格检查;专科检查;辅助检查;初步诊断;医师签名和时间。2、入院记录的书写要求:入院记录的内容应能反映疾病的概况和要点。其内容如下:⑴一般项目(非表格式入院记录可以按横行连续书写)姓名出生地性别现住址年龄工作单位婚姻入院时间年月日时分民族记录时间年月日时分职业病史叙述者与患者的关系(2)主诉主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状(体症)、持续时间或医疗保健需求,根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了,词语要规范、严谨、尽量采用医学术语,一般以不超过20个字为宜。主诉中的时间数字统一使用阿拉伯数字。一般不以诊断或检验结果为主诉内容,但是,在确实没有症状和体症的情况下,诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。