护理文件书写规范.ppt

文档介绍：护理文件书写规范一、护理文书书写中应注意的法律问题随着医学知识和法律知识的普及,人们的法制观念日益增强,但是护士的法律意识远远不能适应现代社会对护理的要求,护士尚未认识到护理工作中的每个环节都存在法律。二、护理文书的概念及内容1、护理文书的定义:护理文书是医疗文书的一部分,是反映病人生命体征病情变化的文字资料,是护士观察病情,执行医嘱,实施护理活动的真实记录,也是护理质量的重要部分。2、护士需要填写、书写的护理文书:体温单、医嘱单、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录单。病重(病危)患者护理记录,是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写。护理记录反应患者住院期间的病情变化及护理过程,应客观、真实、准确、及时、完整,内容简明扼要,使用中、西医医学术语,采取中医护理措施应当体现辨证施护。内容包括患者姓名、科别、年龄、性别、住院病历号、床号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。2、书写要求:护理文书使用蓝色钢笔填写,字体以正楷书写,字迹清晰不得用草体,不规范的字或自创字书写,严禁涂改、伪造,书写过程中若出现错别字,应当用同色笔在错别字上画双横线并在之上进行修改,不得采用刮、贴、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3、护理文书书写中存在的问题(1)大多数护士对护理记录的法律意义不够重视,存在护士代护士签名、无职业证护士签名、漏签等现象。(2)护理记录单存在字迹不清,陈述不清,记录内容相互矛盾,有涂改、粘贴,滥用简化字,有错别字等现象。一旦发生医疗纠纷,势必造成举证困难甚至举证失败。