文档介绍：理赔申请书(含资料调阅授权书)

保险合同号:
姓名性别联系电话
证件名称证件号码
出
证件有效期国籍职业
险
联系地址
人
工作单位单位地址
出险日期就诊医院
□住院医疗□住院津贴□重大疾病□疾病伤残□疾病身故
申请项目□意外医疗□烧烫伤保险金□意外伤残□意外身故□豁免保费
申□其他(可复选)
递交原始医疗收据(张数) 张,收据总金额: 元,申请金额: 元
□被保险人□投保人□被保险人之继承人□法定代理人或监护人
请申请人
□身故受益人□其他

(若申请人与出险人为同一人,无需填写此栏)
人姓名: 性别:□男□女国籍: 联系地址:
职业: 证件名称: 证件号码: 证件有效期:
联系电话: 电子邮件: 是否委托他人办理理赔申请:□是□否
领银行转账信息:
款
账户户名: 银行账号:
方
式转账银行名称: 账户身份证号:
是否曾通知本公司? □否□是
保若是,请注明通知方式: □电话□传真□上门□代理人□其他
险是否经公安、劳动及卫生等部门处理?□否□是
事若是,处理部门(并请提供事故处理证明材料)
故出险人是否在其它保险公司投保?□否□是若是,请注明公司名称:
情事故时间、地点、原因、经过、结果及现状:
况
反保险欺诈提示:
诚信是保险合同基本原则,涉嫌保险欺诈将承担以下责任:
【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动,可能会受到拘役、有期徒刑,并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的
鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,以保险诈骗罪的共犯论处。
【行政责任】进行保险诈骗活动,尚不构成犯罪的,可能会受到 15 日以下拘留、5000 元以下罚款的行政处罚;保险事
故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,也会受到相应的行政处罚。
【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务,保险公司可能不承担赔偿或给付保险金的责任。
声明及授权:
1. 本人在本《理赔申请书》上所填写的内容和提交的资料均真实、合法,并无虚假及重大遗漏,且已阅读并知晓《反
保险欺诈提示》。
2. 本人授权国华人寿保险股份有限公司及其代表以本人名义向任何医院、公安机关、保险公司等相关机构及个人了
解、索取、复印与本理赔申请相关的资料或证明。
3. 国华人寿保险股份有限公司只负责根据授权人提供的账户进行转账业务,授权人与该账户所有人之间的任何经济
纠纷和法律纠纷均与国华人寿保险股份有限公司无关,国华人寿保险股份有限公司概不负责。

申请人签章: 日期: 年月日
(以下部分由公司填写)
业务员姓名/代码业务员电话
受理人签章受理日期年月日
理赔申请须知
尊敬的客户:
为确保您的正当权益,在填写《理赔申请书》前,请您仔细阅读以下内容:
一、下列人员可以作为申请人享有保险金给付或保费豁免的请求权:

二、申请期限
1、依照保险法规定,人寿保险保险金的申请期限为知道保险事故发生之日起五年内,人寿保险
以外