文档介绍：急性肾功能衰竭概述急性肾功能衰竭为临床多种危重病常见的严重并发症,亦为临床医生常遇到的十分棘手的课题。近年来,尽管采用了包括透析疗法在内的先进措施,但综合国内外报导,其平均死亡率仍达50%左右。临床医师若能做到诊断及时,治疗合理,将可使其死亡率大幅度降低。一、分类传统的病因分类将急性肾衰分为三大类:肾前性肾性肾后性这一分类方法沿用至今,因为它对诊断思路有益。一、分类(一)、肾前性肾衰 指循环血容量的真正减少,使肾血流量急骤下降,或心排量降低导致肾循环不良。临床上,对每一位病人都需要注意判断有无肾前性因素,因为肾前性因素可发展至缺血性急性肾小管坏死,还可加重任何类型的实质性急性肾衰的程度。一、分类(一)、肾前性肾衰1特点:肾脏本身无器质性病变,故亦命名为功能性肾衰。 2病因: (1)有效循环血容量减少:常见胃肠液丢失、大量利尿、大量失血、血管扩张剂的应用,革兰氏阴性杆菌(G-)败血症,水分大量或急剧地在第三体腔(血管、细胞以外的组织间隙)潴留。 (2)血压改变:正常肾脏对于血压改变导致的肾脏血流灌注异常有一定的调节作用,但这种作用局限在收缩压为80-180mmHg之间。收缩压突然<80mmHg或因外周血管阻力增加,收缩压迅速升至180mmHg以上,超过肾脏的调节负荷,均可导致肾小球滤过率(GFR)减少。 (3)心衰或呼衰 心衰:急性心衰属于泵衰,慢性心衰属充血性心衰,因心输出量减少,导致肾血流灌注不足; 呼衰:PaO2<40mmHg或PaCO2>65mmHg均可导致肾小球滤过率减少。 3肾前性肾衰处理要点 治疗不是针对肾脏本身,而是针对心肺功能,血液动力学障碍引起的肾脏血流灌注不足。另外,肾前性肾衰常是肾性肾衰的前奏,如失水、休克、感染、创伤等引起循环障碍,多数是造成肾小球滤过率下降,发生肾前性肾衰。当其病因不能去除且持续作用时,由于肾脏长期缺血或***刺激,就可发生肾实质性损害而由肾前性发展成肾性肾衰。一、分类 (二)肾性肾衰肾性肾衰:肾脏有实质性损害,又名器质性肾衰。 1急性肾小管坏死(简称ATN)但这一词不能全面反映肾实质损害的实质。更客观地说,ATN是急性肾衰最常见最重要的一种类型,本讲义以此型为例重点讲解。 (1)发生急性肾小管坏死的基本病因是: A、肾脏的缺血性损害使肾脏血液供应量不足,由于肾缺血、缺氧,使肾小管坏死,常合并肾小球基底膜的坏死,本类病变重,预后差,多见非内科病因。B、肾中毒性损害营养肾小管的血运来自出球小动脉,它管径细,阻力大,可受毒物及各种血管活性物质的影响,而使出球小动脉痉挛,造成近曲小管为主的坏死,而不伴有基底膜的损害,本类病情轻,预后好。多见于毒物作用、细菌病毒感染等内科疾病。 但肾脏的缺血和中毒有时难以截然分开,彼此常相互作用,常同时并存,如中毒型也可反射性地使肾血管痉挛造成缺血,缺血型也可出现毒性代谢产物的堆积。一、分类 (二)肾性肾衰(2)导致发生ATN的常见病因有: A肾***: 1)重金中毒:如铝、***、***、镍,铬等; 2)抗生素类:如氨基糖甙类、多肽类、先锋霉素、二性霉素、四环素类,其它如万古霉素、利福平等也具有不同程度是肾毒性; 3)磺***类药物:目前认为过敏损伤更甚于结晶体析出的阻塞; 4)其它:内***、烧伤***、蕈类、毒蛇咬伤、鱼胆、有机溶剂如四***乙烯、有机***、甲醇、副醛、有机碘造影剂、杀虫剂、除草剂;B全身性疾病或损伤 1)手术消化道手术后最易发生ARF,其原因是术中低血压,液体丢失,手术前后感染或/和电解质紊乱; 2)任何原因导致的血红蛋白尿、肌红蛋白尿:①溶血性疾病:如误型输血、自身溶血性贫血;②肌肉损伤:创伤、挤压伤、中暑; 3)感染ARF约1/5的患者与感染密切相关,多数为G-菌败血症,少数为G+感染(如金葡败血症),此外,重症流行性出血热患者几乎都有ARF; 4)持续严重的乳酸血症; 5)妊娠并发症如中断妊娠继发感染,前置胎盘,严重的妊娠毒血症等。一、分类 (二)肾性肾衰2、肾脏其它器质性损害 (1)肾皮质坏死 导致发生急性肾小管坏死的病因均可引起肾皮质坏死。值得注意的是本症半数以上由病理产科引起,有以下特点: 1)少尿期长,可出现酷似肾后性肾衰的“真性无尿”,即滴尿皆无。 2)其预后与坏死的范围有关,如肾皮质坏死广泛,即使幸免在少尿期死亡,在病后的1-2年内,也会因恶性高血压和肾功能减退而促使死亡,是急性肾衰中最严重的类型。 (2)肾小球破坏为主的病变 1)链球菌感染后的急性肾炎;2)特发性肾小球肾炎;3)血清病性肾小球肾炎;4)急进型肾小球肾炎; (3)急性泌尿系感染单纯急性肾盂肾炎很少发生ARF,若合并尿路梗阻、结石或肾乳头坏死则易发生ARF。