文档介绍：专业专心专注专业资料参考首选联合门静脉肠系膜上静脉切除与重建的胰腺癌手术临床应用及评价作者:朱文涛陈强谱张帆作者单位:256603山东滨州,滨州医学院附属医院肝胆外科【关键词】门静脉肠系膜上静脉切除重建胰腺癌手术临床应用胰腺癌(PC)是消化系统的常见恶性肿瘤之一。2008年美国PC新发病例数为37680例,死亡病例数为34290例,∶1,居恶性肿瘤死亡率的第4位。因PC发病的隐匿性及其生物学行为的特殊性,发现时多属中晚期,故预后很差,5年生存率<5%[1]。手术切除仍是治疗PC的主要手段,根治术后5年生存率在15%~25%[2-5],手术死亡率<5%[6],但就诊时可手术切除的患者仅占10%~20%[7]。由于胰腺与门静脉(PV)及肠系膜上静脉(SMV)的特殊解剖关系,PC极易侵犯PV和SMV。长期以来,多数外科医师认为PV-SMV受侵是PC手术切除的禁忌证。1973年,Fortner[8]首先报道采用区域性胰腺切除,扩大淋巴结廓清范围,联合切除受肿瘤侵犯的血管用于治疗难以切除的PC。之后日本学者亦相继开展了与之相似的扩大手术,联合血管切除重建为其主要内容之一。20世纪90年代以来,随着外科手术技术的提高与围手术期治疗手段的丰富,PC联合PV-SMV切除的观念被越来越多的外科医师所接受和认同,临床应用报道和研究也逐渐增多。本文结合近几年该领域的研究进展,专业专心专注专业资料参考首选就其临床应用技术和评价讨论如下。一、术前评估及手术适应证选择如何对PC侵犯血管的程度进行准确的术前评估以提高肿瘤的切除率,是当前PC手术需要解决的难题之一。目前术前诊断PC是否侵犯血管主要基于影像学检查,如血管造影、CT、超声、MR和磁共振血管成像(MRA)、内镜超声等。Takahashi等[9]根据经肠系膜上动脉造影PV显影情况,将PC侵犯PV-SMV分为4型:Ⅰ型,PV正常;Ⅳ型,PV单侧狭窄;Ⅲ型,PV双侧狭窄;Ⅳ型,PV完全堵塞。研究表明,PV受累长度不超过2cm的Ⅰ型和Ⅱ型,93%的病例PV侵犯深度局限于中膜以外,而大于2cm的Ⅲ型和Ⅳ型,60%的病例PV侵犯深度已达内膜或更深。虽然血管造影比较直观,但其为有创检查,目前已被CTA、MRA取代,后者可清楚显示血管受侵情况,同时能对肿瘤性质及范围做出判断。目前最广泛应用的是胰腺薄层增强CT扫描,它能够对重要血管进行三维重建,更清晰地显示肿瘤与血管之间的关系,术前判断血管侵犯准确率达75%~84%[10-12]。CT判断肿瘤侵犯血管的程度主要有Loyer分型和Lu分级两种方法。Loyer等[13]根据肿瘤与血管的接触面的情况,将PC的血管浸润分为6种类型:A型,肿瘤与血管之间存在正常的脂肪间隙;B型,肿瘤与血管之间有正常的胰腺组织;C型,肿瘤与血管为凸面点状接触;D型,肿瘤与血管为凹面接触或部分包绕血管;E型,肿瘤包绕血管,两者之间脂肪间隙模糊或消失;F型,肿瘤使血管闭塞。其中A、B型患者95%可行保留静脉的根治性切除术;C、D型患者47%需行静脉切除;E、专业专心专注专业资料参考首选F型则表明肿瘤完全不能切除。Lu等[14]根据肿瘤与血管接触面大小将累及血管分为4个级别(1级:<24%;2级:25%~49%;3级:50%~74%;4级:75%~100%)。接触面>50%(3、4级),肿瘤则不能切除,其敏感性和特异性分别为84%和98%。CT检查也具有一定的局限性,如可遗漏隐匿的血管侵犯以及小转移灶。彩色多普勒血流图像(CDFI)评分对判断血管受侵情况也有一定价值,1~2分者常无肿瘤血管转移,肿瘤切除率高,癌旁组织及血管病检多为阴性,而评分为3~4分者,视为血管浸润转移,预测准确性达90%以上。对血管受侵程度而言,CDFI诊断准确性较CT差,其整体直观性也不如CT。MR对PC定性诊断不如CT,但磁共振胆胰管显影(MRCP)和MRA可较为清晰地显示胆胰管扩张及血管尤其是PV系统受累程度。王春友等[15]对94例进展期PC患者进行MRCP和MRA检查发现,MR/MRCP/MRA联合检查对肿瘤定位、血管浸润范围及肿瘤周围血管增生、PV海绵样变等有一定价值,有助于手术指征的确定、可切除性判断及手术风险预测。关于PC联合PV-SMV切除的手术适应证,国内外学者掌握的标准不尽相同,但多数学者认为应满足以下条件[16-18]:(1)术前影像学检查显示PV-SMV受侵;(2)术中发现PV-SMV受侵或肿瘤与血管黏连难以分离;(3)除外其他胰腺疾病;(4)无广泛的PV-SMV受侵或静脉壁被穿透;(5)无严重并发症;(6)无广泛淋巴结转移。术中准确判断血管是否受侵较为困难,因此一般认为术中发现肿瘤与PV-SMV无法分离即视为血管受侵,但这种情况下尚有37%~50%的患者术后病理专业专心专注专业资