文档介绍：护理病历书写规范周梅香荆门市第一人民医院泌尿外科2011年6月基本要求12主要内容我院存在问题3规范护理书写背景1卫生部关于加强医院临床护理工作的通知2卫生部关于”优质护理服务示范工程”活动方案的通知3卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知病历书写基本要求病历书写基本要求共十条,其中第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期、时间,采用24小时制。护理文书分类住院首次护理记录单体温单医嘱单hu护理记录单手术清点记录单体温单1、体温单呼吸栏增加了单位“次/分”2、24小时制的体现3、体温不升时,可将“不升”写在体温单35℃线以下4、关于“第二次手术天数”的填写参照湖北省标准执行住院病人首次护理评估单是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录,应当在患者入院后4小时内完成。首次护理评估单病人相关信息内容首次护理评估单基本情况评估跌倒风险评估疼痛评估入院介绍首次护理评估单之病人相关信息科别床号姓名年龄岁住院号文化程度:□文盲□小学□初中□中专/高中□大专及以上入院方式:□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他门(急)诊诊断:科别床号住院病历号姓名:性别:□男□女出生:年月日年龄岁文化程度:□文盲□小学□初中□高中/中专□大专□本科及以上入院时间:年月日 时 分联系电话old首次护理评估单之基本情况评估意识状态:□清楚□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷体位:□主动体位□被动体位□被迫体位(□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位)□其他皮肤黏膜:□正常□压疮□烫伤□外伤□其他饮食:□普食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食不同之处1、取消营养评估2、取消情绪评估