文档介绍：--------------------------校验:_____________-----------------------日期:::患儿于9天前受凉后出现发热,,无寒战、惊厥,自服“退热药”(具体不详),体温可降至正常。2天后患儿热退,但出现咳嗽,呈非痉挛性非犬吠样咳,无气喘及气促。为诊治就诊于我院,给予口服“阿莫西林,肺力咳,祖卡木颗粒”7天(具体剂量不详),效果欠佳,仍有咳嗽。今日就诊于我院,以“支气管肺炎”收入院,病程中患儿精神、饮食、睡眠可,近2日有呕吐,为胃内容物,非喷射性,量不多,无腹痛腹泻,大,小便正常,体重无明显变化。{}[][][][][]{}:{T:[]℃;P:[120]次/分;R:[30]次/分;BP:[0]/[0]mmHg}。[发育正常],[营养中等]。神志[],精神[可],[自动体位],[抱入病房],[查体合作]。全身皮肤粘膜{温暖、弹性良好,无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹},{全身浅表淋巴结无肿大及压痛}。头部[无畸形,前囟未闭。平坦(15*15mm)]。[眼睑无浮肿、下垂及闭合不全],巩膜[无黄染],结膜[无充血水肿],{角膜透明},{双侧瞳孔等大等圆,直径约为[4]mm},对光反射{灵敏},[眼球活动自如],耳廓{正常,无畸形},{外耳道通畅},{无异常分泌物},[鼻外形正常无畸形],[无鼻翼煽动],{双侧鼻腔鼻塞},{右清水样分泌物},{口唇[红润,无皲裂及色素沉着]},[伸舌居中],口腔粘膜[无异常,牙0枚],[扁桃体未发育],咽部[充血中度],咽反射[正常]。[颈软,无抵抗],[未见颈静脉怒张],颈动脉[搏动正常],[未闻及明显血管杂音],气管[居中],甲状腺{未发育},[未触及明显震颤],{未见包块}。[胸廓对称无畸形],胸骨[无压痛],肋间隙[正常],{双侧乳房对称,无异常},呼吸运动[两侧对称],语颤[两侧对称,正常],{未触及胸膜摩擦感},{两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音}。心前区[无隆起],心尖搏动[不能明视],[未触及震颤]。听诊:心率[120]次/分,[律齐],{心音正常},心脏{各瓣膜听诊区未闻及杂音}。腹部[平坦],[软],[全腹][无压痛]及[反跳痛],[未触及腹部包块],{肝脾肋下未触及},[移动性浊音阴性],肠鸣音[正常]。[肾区位置][无叩痛]。{肛门与直肠及***未查}。{脊柱生理弯曲存在,无病理性畸形,活动度正常}。{[四肢][无畸形],[活动自如],[双下肢][无明显水肿]}。诊断依据:,瘙痒,严重者可出现心慌、气短、呼吸困难、腹痛、便血等,查体全身皮肤红肿,有时可见斑丘疹,肺部听诊可闻及喘鸣音。根据该患儿服药后“全身散在性皮疹伴颜面浮肿一小时”为主诉入院患者病情告知谈话记录单姓名烦躁不安,全身皮肤红肿,散在斑丘疹,高出皮面,压之褪色,伴抓痕。故诊断为过敏性皮炎。鉴别如下:鉴别诊断::为小血管炎为主要病变,临床特点为血小板不减少性紫癜,多见四肢及紫癜,对称出现,以伸侧较多,初起为紫红色斑丘疹,高出皮面,压之不褪色,数日后转为暗紫色,最终呈棕褐色而消退,常伴关节肿痛,腹痛、血便和蛋白尿。辅助检查协助诊断。2、水痘:本病为水痘-带状疱疹病毒引起的具有传染性极强的儿童期出疹性疾病,临床上以发热、全身不适、食欲不振,初起于躯干部,继而扩展至面部及四肢,四肢末端稀少,呈向心性分布,开始为红色斑丘疹或斑疹,数小时后变成椭圆形水滴样小水泡,周围红晕为特征,该患儿无上诉症状,皮疹特点与之不符,可除外。初步诊断:过敏性皮炎诊断计划:、尿、便常规,生化等治疗计划::,2次/日;,1次/日,静点;:,1次/日;{[住院医师]:刘亚萌[上级医师]:}:{咳嗽两周余}。:患儿两周前受凉后出现咳嗽,为阵发性非痉挛性非犬吠样咳,有痰不易咳出伴,无气喘、气憋及呼吸困难,未诉发热、呛奶,吐奶、吐沫等不适,偶有鼻塞、流涕,就诊我院门诊给予肌注“喜炎平2天、青霉素粉针3天”及口服“阿莫西林克拉维酸钾颗粒4天、肺力咳合剂2天”(具体剂量均不详)效果欠佳,为进一步诊治今日就诊我院门诊,以“支气管炎”收入我科。病程中患儿精神、睡眠,哺乳尚可,大小便正常,体重无明显变化。{}[][][][][]{}:{T:[]℃;P:[120]次/分;R:[30]次/分;BP:[0]/[0]mmHg}。[发育正常],[营养中等]。神志[],精神[可],[自动体位],[抱