文档介绍：:..病例分析报告病例分析报告格式说明在见****期内,以完成病例分析报告为见****目的,管理好一名患者,深入分析一名患者的诊断与治疗。同时要协助上级医生诊治所属专业组的病人,好好总结见****科室的总体情况,包括常见病多发病的诊断和治疗。病例分析报告格式如下:病例分析报告年级09级专业张佩珊学号专业组指导老师黄泳璋、蒋敏、杨信、樊小红、、肝硬化的病例分析报告一般资料姓名:刘文武性别:男年龄:38岁职业:自由职业者籍贯:湖北咸丰民族:土家族入院日期:XX年4月3日记录日期:XX年4月3日婚姻:已婚病史陈述者:患者本人及家属主诉:腹壁静脉迂曲、扩张10余年,进行性加重。现病史:患者自诉10余年前发现腹壁静脉扩张,呈蚯蚓状改变,以脐上出现,脐下未见。稍有腹胀,无腹痛,无乏力、纳差,无呕血、黑便,无畏寒发热,无大便****惯及性状改变。院外未作处理,腹壁静脉扩张,迂曲较前加重,向胸壁进展,部分迂曲成团。无红肿疼痛不适。7月前于我科就诊,诊断为乙肝后肝硬化、门静脉高压、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张。拟手术治疗,因患者胆红素高,凝血功能异常而未行手术治疗并出院调理,院外继续护肝对症治疗,现来我院复查,以求进一步治疗。门诊以肝硬化收入科。患者自发病以来,精神尚可,食欲欠佳,睡眠尚可,大便正常,小便正常,体力体重未见明显变化。既往史:平素健康状况一般,有肝炎病史。手术及外伤史:无。输血史:无。过敏史:无。个人史:有吸烟史,有饮酒史,无毒品接触史。婚孕史:已婚,配偶身健。家族史:父母健在,未见遗传性及传染性疾病史。体格检查体温37°C,脉搏76次/分,呼吸20次/分,血压128/70mmHgo肝病面容,皮肤黝黑,巩膜稍黄,脐上腹壁可见迂曲扩张静脉,向上延展至胸壁,部分迂曲成团。腹壁血流由上向下流动,腹平软,无压痛及反跳痛,肝肋缘下未及,脾肋缘下3横指,边界清楚,无压痛,表面光滑,肠鸣音可及,移动性浊音,双下肢可见皮肤色素沉着,双下肢不肿。入院前辅助检查:血常规示:血小板230X10A9/L,肝功能示:AST134u/1,/l,/l,r-GT188u/l。乙肝三对半示:HBsAgo心电图未见明显异常。初步诊断:肝硬化,门静脉高压,脾功能亢进,腹壁静脉扩张,腹壁静脉曲张诊断依据:,38岁。2•有肝炎病史,七月前于我科住院,胆红素高,凝血功能异常。、扩张10余年,进行性加重。,呈蚯蚓状改变,以脐上出现,脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多,并向胸壁扩展。:血小板230X10A9/L,肝功能示:AST134u/l,/l,/l,r-GT188u/l0入院前诊疗经过:患者在院外行护肝治疗,一直服用拉米夫定、普耐洛尔以求护肝及防治出血并发症。现患者腹壁静脉曲张程度有加重,迂曲静脉扩张到胸壁,迂曲的静脉团增多,遂入我科以求进一步治疗。入院后完善相关辅助检查:血常规示:红细胞x10A12/L,白细胞X10A12/L,血红蛋白124g/L,中性粒细胞百分比%,淋巴细胞百分比%,血小板210X10A9/L,单核细胞百分比%。尿常规示:胆红素2+,潜血1+,蛋白质2+,上皮细胞,管型。大便常规未见明显异常。凝示血功能:凝血酶原时间秒,血浆凝血酶原比值,PT国际标准化比值,纤维蛋白原含量/L。生化示:AST135u/l,ALT115u/l,/l,/l,A/,/l,/l,/l,/l,/I, /l,/l,BUN/Creal36,尿酸716umol/l,K+/1,Na+/1,。心肌酶谱未见明显异常。乙肝两对半示:HBsAAg,HBV-DNA复制水平无。血清肿瘤标志物:CEA、CA199、AFP及CA153均在正常范围。心电图:未见明显异常。胸片示:心影稍增大,右膈及肋膈角显示不清。腹部CT:见少量腹水,肝右叶见多个钙化影。食道顿餐X线:检查见食道中下段静脉曲张。B超:探查肝上界第5肋间,肋下及剑突下未探及肝脏,脾厚85mm,肋下80mmX50mm,门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管,盘曲重叠成团,内径7 18mm,肝前见夜行暗带9mm。进一步诊断:肝硬化,门静脉高压,脾功能亢进,食管胃底静脉曲张,腹壁静脉曲张。诊断依据:,38岁。,七月前于我科住院,胆红素高,凝血功能异常。、扩张10余年,进行性加重。4•腹壁静脉扩张,呈蚯蚓状改变,以脐上出现,脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多,并向胸壁扩展。:血小板210X10A9/Lo尿常规示:胆红素2+,潜血1+,蛋白质2+,上皮细胞,管型。凝血功能示:凝血酶原时间秒;血生