文档介绍：--------------------------校验:_____________-----------------------日期:_____________中央广播电视大学护理学专业中央广播电视大学人才培养模式改革和开放教育”甘肃广播电视大学开放教育护理学专业(专科)毕业作业作业题目乙型肝炎护理病历姓名武娇娇学号1062001461816指导教师任燕完成日期2013年4月30分校兰州分校护理计划评分标准学校名称:兰州分校  学号:姓名:评分项目要求满分实际得分病历评分一般资料5二、病人健康状况和问题(一)入院原因和经过(二)现在身体状况(三)既往身体状况(四)心理社会状况叙述完整,条理清楚用词恰当,叙述全面内容完整,真实可行能反映病人真实状况5555三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查项目齐全,书写规范15四、体格检查(主要阳性体征)内容详实,陈述规范10五、目前主要治疗及护理恰当运用医疗术语,10六、护理计划单命名准确,排序合理措施得当,叙述规范20七、护理记录反映病情的进展与转归10八、出院指导内容具体,条理清楚5 九、病历书写语言简练,字迹清楚项目齐全,记录完整5总分  100指导老师评语 指导教师签名: 任燕       总分:日期:2013、4、30慢性肾小球肾炎护理计划科别:感染科     病室:5     床号:28     病案号:2013200       入院时间:2013、4、20 :李斯       性别: 男     年龄:45           民族:汉     籍贯:甘肃兰州婚姻:已婚        职业:农民          信仰:    无         文化程度:小学资料来源:病人   入院方式:步入    可靠程度:可靠   病历记录日期:2013、4、20 入院诊断:乙型肝炎二、病人健康状况和问题(一)入院原因和经过 :皮肤黄染,恶心,呕吐,乏力1月余,加重4天 :患者一月前在受凉后出现畏寒,发热,恶心,呕吐全身乏力等症状,休息后略有缓解。畏寒,发热,恶心,呕吐,腹痛,腹胀腹泻,自服“阿莫西林,感冒清,马丁宁”后无改善。与4天前患者自觉上述症状加重于上午9:30前来我院,我科以“乙型肝炎”收住入院。自发病以来,神志清楚,精神差,夜间睡眠欠佳,饮食欠佳,2便正常,近期体重明显减少。(二)现在身体状况 :厌食 :尚可 :每日一次 :排便正常 :每日睡眠时间共6小时。无辅助睡眠 :部分自理(三)既往身体状况 :于2000年在我院被诊断“乙型肝炎”给予“拉米夫定,肝康片”口服治疗,一年后自行停药。否认“高血压,糖尿病,冠心病”病史。无药物及食物过敏史,无手术外伤史,无不洁接触史,无输血及血制品使用史。预防接种史不详。 :确认家族性遗传病,传染病病史,家庭其他成员健康状况良好。 :无过敏史 :无不良嗜好(四)心理社会状况 :内向 :紧张 :部分了解 :自费 (病人角色):基本适应 :预后效果 (原则与药物名称):给予抗病毒,抗感染,保肝药物,给予“肝康片,拉米呋定”口服治疗。三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查三系统两对半:乙肝表面抗原阳性乙肝表面抗体阴性乙肝表面e抗原阳性乙肝表面e抗体阴性乙肝表面核心抗原阳性乙肝表面核心抗体阳性HBV-DNA和DNA聚合酶检测:阳性提示体内有HBV复制,传染性强。四、体格检查(主要阳性体征)体温39脉搏87次每分呼吸20次每分血压128-80发育正常,营养差,表情痛苦,神清,精神欠佳。步入病室,问答切题,自动体位。乏力,黄染,厌食,恶心,呕吐。腹胀腹痛,B超检查显示腹水,脾大,门静脉增宽,肝脏弥漫性改变。五、“白蛋白,瑞干,七叶皂,拉米呋定,肝康片”。日期护理诊断诊断依据相关因素预期目标护理措施措施依据评价签名知识缺乏缺乏乙型肝炎的自我护理知识与缺乏正确的健康指导有关病人能够复述有关自我护理知识、;;。了解患者存在的健康保健缺陷及误区,做到健康教育的放矢。病人能够复述自我护理的知识并能够实施部分自我护理。武娇娇焦虑患者言行中透露出焦虑情绪与环境、医护人员不熟悉,、设备以及主管护士和大夫、病友;