文档介绍：ICU常见护理诊断及护理措施清理呼吸道低效或无效与患者昏迷,无法自主咳嗽排痰有关护理措施1、设专人护理。2、对有人工气道者,及时湿化气道吸除痰液,保持呼吸道通畅。3、每2小时翻身排背一次,、保持室内空气适宜,温度保持在18°C-22°C,湿度在50%-70%,每天开窗通风1・2次,每次15・30分钟。5、密切监测生命体征、血氧及病人是否有呼吸困难、紫纟甘加重、烦躁不安等呼吸道阻塞的情况发生。6、正确留取痰标本,观察痰液的量、性质、颜色和气味,并记录。7、非禁食的病人每口水摄入量在2000以上。8、听诊双侧呼吸音及痰鸣音,观察每班咳痰情况,必要时行雾化吸入。9、保持静脉通道畅,并备齐抢救物品和药品。,导致中枢性体温调节失常■护理措施1监测病人体温,每4小时一次2高热者,物理降温,包括醇浴、冰敷、冰毯等,降温30分钟后复测体温并记录。3体温下降时出汗较多,要勤换床单、衣裤,保持皮肤清洁。4高热时要嘱病人多饮水,或遵医嘱静脉补液,保持水、电解质平衡。5遵医嘱根据药敏结果使用抗牛素,并观察其疗效和副作用。6注意观察病人口腔粘膜及全身情况,及时给予病人预防口腔炎、感冒和褥疮的知识指导。加强基础护理皮肤完整性受损的可能与被动卧位有关■护理措施:1、根据患者皮肤状况,及时翻身拍背,给予骨隆突处按摩,用软枕垫足踝部、臀部等,翻身时避免拖、拉、拽等动作,防止皮肤擦伤。2、穿棉质衣服,保持全身皮肤清洁干燥,每日温水擦身2次以上,勤换o3、保持床单元清洁干燥,潮湿及有污渍吋及吋更换。4、及时修剪指甲,以免抓破皮肤5、适当使用压束带,以免抓破皮肤。6、加强饮食护理,改善营养状况,增强机体抵抗力。气体交换受损与痰过多过粘稠,咳嗽无力,惧怕疼痛有关■护理措施1给于病人舒适的体位,如抬高床头、半卧位等,鼓励清醒患者咳嗽排痰,保持呼吸道通畅。2保持病房内合适的温度和湿度。3不断安慰病人,给予精神上的安抚和支持,保证病人平静,以减少耗氧量。4遵[矢嘱给予吸氧,并保持输氧管道通畅,必要时给予20%・30%的酒精湿化吸氧。引流低效能与术后引流管折叠,扭曲等有关■护理措施:1、妥善固定各管道,并定期更换固定胶布。2、告知管道留置的重要性,嘱勿自行拔管,意识障碍患者使用压束带防止意外拔管。3、半卧位或45°以上卧位,防止管道扭曲、受压、反折。4、活动时管道保留一定长度,防止牵拉滑脱。5、各引流瓶(袋)勿抬高过于引流口6、留置引流管期间,加强引流管护理,定吋挤捏管道,保持其通畅性。营养失调低于机体需要量与体液丢失较多,禁食或营养供给不能满足身体所需有关■护理措施1非禁食患者鼓励其进食流质,意识障碍患者给予24小时鼻饲流质。2补足生理需要量,补充丢失的水、电解质,调查输液速度和顺序,保证按时按量补给。3遵医嘱定时抽血查牛化指标,及时追回结果,如有异常,及时报告医师加以纠正。7长期用利尿剂,要注意补钾,了解异常电解质的心电图表现,结合尿量的观察,如尿少钾高,心电图可示T波高尖。躯体移动障碍与意识障碍,肢体瘫痪等有关■护理措施:1保证病人舒适体位。2翻身拍背,每2小时一次。3做好生活护理。4躁动、意识障碍病人,使用床栏、压束带,预防坠床。5保持肢体功能位置,并行肢体按摩。6补充足够水分,加强腹部按摩,预防便秘。■护理措施:1做好生活护理:如口腔护理,擦浴等。大小便后及时清洁肛周及会阴,随时更换污染的衣被。2每2小I]寸翻身拍背一次。3及时清除口鼻腔分泌物、呕吐物,保持呼吸道通畅。4躁动、意识障碍病人,使用床栏、压束带,预防坠床。5严格掌握热水袋、冰袋使用指征,防止烫伤、冻死语言沟通障碍与气管插管、气管切开,患者昏迷,意识障碍等有关■护理措施:1主动关心和询问病人的感受及需要。2耐心倾听病人的语言,鼓励其表达清楚。3气管插管、气管切开病人发音不清时,教会并鼓励其会使用手语,利于病人表达自己的需要。脑组织灌注量不足与颅内出血,颅内压升高,脑水肿等有关■护理措施:1病人静卧,抬高床头15-30°体位,意识障碍者去头侧卧位,禁卧患狈9,并保持头部正直,防止呼吸不畅。2高流量吸氧,保持呼吸道通畅。3吸痰前先吸入纯氧或过度通气,防止脑缺氧。4持续心电监护监测牛命体征的变化,一旦出现异常,及时报告医牛处理。5视病情调节输液速度,准确记录24小时出入水量。6保持各个管道通畅,并密切观察引流的量,色度,若岀现异常及时报告医生并协助处理。7遵医嘱及时、■护理措施:1监测神志、瞳孔的变化,并以格拉斯哥评分标准记录病人对外界刺激的反应。2保持舒适体位,每2小I]寸翻身拍背一次,翻身I]寸保持肢体功能位。3保持呼吸道通畅,及时吸除口鼻腔分泌物。4预防继发性损伤:以床栏、压