文档介绍：--------------------------校验:_____________-----------------------日期:_____________护理病历书写规范病历书写规范——,另立专页。:病人及家属对护理的需求(包括生物、心理、社会等方面的健康需求,理措施的主要理论依据。,另立专页。(1)病人及家属对护理的需求(包括生物、心理、社会等方面的健康需求)。(2)护理措施的主要理论依据。(3)病程中出现的新的护理问题(须反映家庭、社会、环境对病人身心健康的影响)和修订护理计划的依据。(4)值班护士在观察病情和执行护理措施中需要交待有关内容。(5)护理措施实施后,医师、病人、家属对护理效果的反馈。(6)其他各项记录,如交班小结、接班记录、转科小结、接收记录和死亡记录等。(7)护理部主任、护士长、总责任护士查房时对病情和护理问题或护理诊断的分析、以及护理措施意见,应详细记录,记录时应写明查房者的职务及全名。~2次,但护理问题或护理诊断发生变化应随时记录,危重病人应连续记录。患者护理记录包括的内容和层次患者护理记录包括的内容有:患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。骨科的的护理记录患者男36岁因摔伤致右腿膝部疼痛肿胀3+小时来院治疗,来时神志清楚,呼吸规则,脉搏有力,平车送入病房,患肢远端血供可,皮肤温暖,感觉运动存在,嘱患肢抬高,制动。查体合作,积极完善相关辅助检查,已建立静脉通道,行入院宣教实施危重患者护理记录的体会【摘要】了探索适合危重病人特点且符合病历书写基本规范要求的护理记录,设计了新的危重患者护理记录单,从正式应用的法律意识教育,到实施中的护理记录要求、记录方法、内容,以及严格的质量控制,经过近一年的使用,取得了良好效果关键词病历护理纪录自正式实施《医疗事故处理条例》及卫生部、国家中医药管理局有关《病历书写基本规范(试行)》等文件的发布执行,首次规范了病历书写。目的在于科学、简明、真实的记录医疗护理的过程和患者病情的转归,但目前尚无统一、具体的护理病情记录书写标准,为寻找一种符合危重病人特点和病历书写基本规范要求的危重护理病情记录,避免以往护理病情记录的重复性、分散性、复杂性、回顾性和不及时性,我院将符合规范要求的危重护理病情记录单应用于临床,经过近一年的使用,基本符合规范的总体要求,现报告如下,供同行们参考。1强化护理文件法律意识的教育行为和后果的意识不断增强,相比较目前护理人员的法律意识相对淡薄,护理文件的法律教育尚存在较的空白带,因此在新的护理文件应用前,医院法律顾问对全体医护人员进行了法制教育,通过一个发生在大家身边的鲜活的案例,使大家充分认识到病情记录在医疗纠纷举证中的重要作用。组织学习医疗事故处理条例和规范,逐条讲解,并将所学的内容组织考试,使护士在书写护理记录中对可能发生的法律问题有高度的警觉性,使大家明白,提高护理病情记录书写质量,不但是为病人负责,