文档介绍：经静脉拔除心内膜导线:目前认识和处理建议[摘要]心脏起搏器和植入型心律转复除颇器(ICD)卓越的治疗效果已为人们所公认,随着起搏工程技术的发展,起搏治疗的适应证也不断拓宽,植入起搏器和ICD的患者越来越多,随之而来的起搏系统和ICD系统的感染,轻者植入部位皮肤局部红肿、疼痛,重者脉冲发生器囊袋积血、化脓溃破流脓,伤口经久不愈,发热,引起菌血症或心内膜炎,拔除心内膜导线和取出脉冲发生器是唯一有效的根治方法。本文对心内膜导线拔除的适应证、禁忌证、手术方法、治疗效果、并发症进行讨论,并提出建议。拔除心内膜导线技术的发展过程几乎是在经静脉植入永久性心内膜导线技术问世的同时,多篇文献便报道了以不同方法拔除已植入心脏内导线的结果[1-3]。由于植入后不久,导线便被纤维组织包绕,并与血管和心腔内膜粘连,致使难以拔除[4]。临床上最早应用的拔除方法是直接牵引法[2,5],通过手术者的手拉、重物悬吊或胶布固定法,直接牵引血管之外的皮下导线。少数病例是经静脉途径,通过活体组织检查钳(forceps)、猪尾导管(pigtailcatheter)或套圈导管(snarescatheter)牵引心腔内导线。直接牵引法有时需持续数天或数周之久,成功率极低,常发生多种严重并发症(如导线断裂、心内膜和三尖瓣叶的撕裂、心脏破裂和心包填塞,甚至死亡[6]),因此开展了外科手术取出导线的方法。尽管改善了拔除的成功率,但开胸手术需要切开心房或心室,创伤大,伴随一定的围手术期病死率,而且也不宜推广[7,8]。20世纪80年代后期,血管内反推力牵引技术(intravascularcountertractiontechniques)逐渐应用于临床[9-12]。通过一整套标准化的拔除工具,例如使用锁定钢丝(lockingstylet)和双层套迭式扩张鞘管(pingsheaths)可以沿植入导线的原静脉途径,或经下腔静脉途径使用长鞘管(longsheath)、可控圈套钢丝(snares)和捕抓网篮导管(retricralbaskets)[13],可以拔除不同情况下的各种导线、十多年的临床应用结果和大规模多中心统计资料证实[14-16]血管内反推力牵引技术是目前最有效和相对安全的心内膜导线拔除方法。(leadremoval):采用任何一种方法将已植入的起搏器或心律转复除颤器(ICD)导线取出体外。包括导线的移出和拔除。(leadexplant):对于植入时间短于1年的起搏导线或除颤器导线,经原植入静脉途径和仅使用植入时所提供的器具,稍加外力牵引便从睁脉取出导线,〔leadextraction〕:必须使用专门工具或经更为复杂的操作过程将导线经静脉取出。创舌:(A)不论导线植入时间的长短,使用除植入时器械包以外的特制专门工具,如专用锁定钢丝、具有或不具有切割能力的套管(金属套管、激光套管、射频电流套管)、套圈、捕抓器械等,来除去导线或导线的断片;(B)不经过原植入的静脉途径除去导线;(c)除去已植入1年以上的任何导线。建议随着植入性起搏器和ICD在临床广泛应用,由植入体内的导线所引起的并发症也相应增多。导线感染、断裂等严重并发症的根本处理方法是将整根导线取出体外。应充分认识到经静脉拔除导线已成为心脏起搏和ICD治疗领域中不可缺少的专项技术[17-18]。正确