文档介绍：L O G O护理记录单的书写规范2010年7月湖北省中医院刘芳单的书写规范护理记录单书写基本要求1护理记录单的填写说明2简化护理记录的指导意见3第一部分?护理记录单书写基本要求单书写的书写规范? 1、书写规范要求?书写应当客观、真实、准确、及时、完整。?书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。??文字工整,字迹清楚,表达准确,语句通顺,标点正确,不产生歧义或误解,否则,难以成为有效的医学证据。单书写的书写规范? 1、书写规范要求?使用中文和医学术语。?通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。单书写的书写规范? 1、书写规范要求?。??书写者必须签全名。?使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制。、书写的时间要求:?住院首次护理记录单应当在患者住院后4小时内由当班护士当班完成。?因抢救急危患者,未能及时书写护理记录的,有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。护理记录单书写的书写规范? 3、书写频次的要求?病危患者应每班至少记录1次,病情变化或根据医嘱随时记录。?病重患者应根据医嘱或病情变化随时记录。护理记录单书写的书写规范? 3、书写频次的要求?手术患者当天必须有术后护理记录,记录频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。?手术护理单,手术结束后及时完成。护理记录单书写的书写规范、错误修改问题?护理记录的真实性常常成为法庭辩论的焦点。?书写过程中出现错字时,应当用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错字上划双横线,然后在其右方书写正确的内容,并保持原记录清楚可辩。护理记录单书写的书写规范