文档介绍：护理评估的护理体检原则:(1)尽量不移动病人,以免加重病情。(2)注意“三清”①听清:病人或旁人的主诉(发病经过、表现);②问清:与发病或创伤有关的细节;③看清:与主诉相符合的症状及局部表现。(3)恰当应用基本物理检查,尤其侧重于对生命体征的观察及发现可用护理方式解决的问题。2、体温、脉搏、呼吸和血压是身体内在活动的一种客观反映,在正常情况下变化很小,但在患病时有不同程度的改变。通过体温、脉搏、呼吸、血压的观察与测量,,诊断治疗都有重要意义.① 体温:人体的温度是由代谢活动,骨骼肌肉的运动等产生热量形成的,腋温一般在36--37度之间.②脉搏:随着心脏的每一次跳动,--,富有弹性.③呼吸:是机体与外界环境之间的气体交换,也就是吸人氧气排除二氧化碳的过程,一般16--20次/分④血压:是指血管内流动的血液对血管壁的压力。--130毫米汞柱,舒张压60--90毫米汞柱,脉压差30--40毫米汞柱.⑤瞳孔:—4mm,<2mm为缩小,>5mm为散大,正常瞳孔边缘整齐,等大等圆。对光反射灵敏。3、尿液的观察:正常尿液呈淡黄色、澄清、透明,PH值为5-7呈弱酸性,成人24小时尿量为1000-2000ml,尿量每日少于400ml为少尿,每日少于100ml为尿闭或无尿,是衰竭的基础诊断依据。4、尿毒症的观察:如病人出现血压增高、头痛、呕吐、抽搐、昏迷等脑水肿表现,或出现进行性呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰等肺水肿表现,应及时报告医生给予强心、利尿、降压等急救措施。5、心电监护的意义:①及早发现心律失常或其先兆;②评估心律失常的性质和程度;③指导抗心律失常的治疗;④了解心肌供血情况。6、急救护理措施:①给病人合理而舒适的体位,保持呼吸道通畅,防止误吸。保持安静,合理休息,减轻心理压力。②建立有效的静脉通路:护士必须执行三清一核对的用药原则:听清、问清、看清(药物的名称、剂量、浓度),与医生核对,切忌出现用药差错。③松解或去除病人的衣服。④配合医生进行现场抢救。7、心脏骤停的临床表现:突然晕厥、意识丧失、四肢抽搐;心音、脉搏、血压突然消失:大动脉触摸不到搏动,血压测不到,心音听不到;呼吸停止、紫绀,呈叹息样呼吸,一般发生在心脏骤停20-30秒内,紫绀是心脏和呼吸停止的体征;瞳孔散大、反射消失、大小便失禁。深浅反射消失,大小便失禁,处于临床死亡状态。8、心脏骤停的临床表现:①意识突然丧失或抽搐;②颈动脉搏动消失、心音消失;③叹息样呼吸或呼吸停止;④瞳孔散大固定;早期诊断应注意以下两点:意识突然丧失;颈动脉搏动消失。据此两点就可确定心脏骤停的诊断,应立即进行急救。9、诊断和急救时的注意事项:不要反复心脏听诊,以免延误抢救时机;不要等待心电图检查;不要等待输血。10、心肺脑复苏(简称CPR),其目的是保护脑和心脏等重要脏器,并尽快恢复自主呼吸和循环功能。11、基本生命支持又称现场急救,包括ABC三个主要步骤,即:开放气道、、判断呼吸是否存在时间小于5秒,人工呼吸每次吹气量约800-1200ml,频率成人14-16次/分,儿童18-20次/分,婴幼儿30-