文档介绍：护理文书书写细则为切实减轻临床护士书写护理文书的负担,使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务,密切护患关系,提高护理质量,根据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》(卫医政发〔2010〕7号)、《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》(卫医政发〔2010〕11号)、《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫医政发〔2010〕125号)的要求制定。并结合浙江省护理病历书写规范要求,结合本院实际情况,制定有关护理文书书写的具体细则和要求,请遵照执行。(一)。主要包括体温单、医嘱单、手术清点记录单和护理记录单,另外根据实际情况包括手术患者交接核对单、转科交接核对单等,另外压疮、跌倒高危评估表按原书写要求进行,不归入病历。。客观、真实、准确、及时、完整、规范。:。(未取得执业资格并注册)书写的病历,应当经过本医疗机构注册的护理人员审阅、修改并签名。,应当由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。。病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,同一病房记录书写用同色笔。。病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。(二)。体温单为表格式,以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、页码等。:体温单的日期为年-月-日。:,用阿拉伯数字连续填写10日。,以分数形式表示,将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。,则记作1/2,2/2……依次类推。-42℃之间的相应时间里,可用红色水笔填写以下相应项:;;;;;;;、出院不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟。转科病人由转入科室填写,死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。::口温以蓝“●”表示,腋温以蓝“×”表示,肛温以蓝“○”表示。℃,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃之间,相邻温度用蓝线相连。物理降温后测量的体温以红圈“○”表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,以红虚线与降温前温度相连。体温不升时,可将“不升”二字写在35℃线以下。:(14:00);,连续测2日;;次/日;℃以上的患者4次/日;℃以上的患者6次/日;-1小时需测体温;,体温正常后2次/日,连续测2日;,38℃以上6次/日。::以红点“●”表示,每小格为4次/分,相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示,两次心率之间也用红直线相连。,先划体温符号,再用红色笔在体温符号外划“○”。,用红圈表示,脉搏不画。房颤心率可以连线。,不能用SPO2机器代替。:。,应当在相应的栏目内上下交错记录,第1次呼吸应当记录在上方。:主要记录体重、血压、大便次数、入量、出量(尿量)、腹围等。:入院日应有体重记录;根据医嘱和病情测体重并记录;无医嘱至少每周测体重1次并记录;患者无法测体重时,可填写“卧床”等表示法。:入院日应有血压记录;根据医嘱测血压并记录;无医嘱每周测血压一次,并记录。测血压≤2次/日的,可以记录在体温单上,≥3次/日的,记录在护理记录单上。:患者无大便,以“0”表示;大便失禁用“※”表示