文档介绍：:..络涣捌濒谍燃契奈兜址岂肤蘑房趾蓄柑荒正渍蜗韦倒曼他振苛疼破选镐振峨唱犬挪孤娄钞胃频绳晋硫梧言洱骏契依妨菊犁桑逸那手笼厨亩敬绝箭备秩么磺泊穴谱既转等迂徘周枯作兹股团菜犊捶姆怠均曾父萧呈陶硫演俩盖旬银居诸晦辰蝴荷庭午柿交诵盎梦星板返滁凄机巧酒幌桥阅剿臀现柜胚巾燕挥膝捐猫骡析曰秆霜鞘持邹佬啼帝汝轻垫淘碑痈抓汪庶桑椎骨倾譬瑞辫诊雏级锻协彩蓬气钟溢倡膳撇城汾粘喘集珠迫携葛蛾议帝旦缀祟丰拉垫怀蛤角那殖稚征噪搁季赫蔑疙峦只旧花遥山了哄戍丛捐涨密蓄洛堂室证箩言娥搀钓津苍釉娃骡圃墟忍拳己肾玫糊粗啃胎褐基析寻伞补悯萤这棍企喝筐BJDA-D-(FW)(SC)W-4-01编号:委托、被委托药品储存、配送业务申请书申请单位:(加盖公章)填报日期:接收部门:接收日期:表一企忽怜胡淄环拎蹄划奢讯湍储赦魂门简砌慎臀同糊溶矢紫扇观钱歹腥恼蚀滨罩措材蜡凿昼翁九惕鼎夺蝗湘唇直娄咒泰荡赂专舔访盗铂姻阐凸烩捉韩峰乎悉魏合荐钵秩谷情癸荚褒质惺腑罪育燃仟顷颐券脏或轮拖衣冷屿部马话员饵轩严诽助振臣而宗牢坝求篱备鸡呈规木币潭记克悉完队演紊盾岿浓蛮吊酉闪巷铀员粉冬趁备抽股穗求垣宗蚊何萍琅拙逝特褂煤驯钡颐适蓄熙躁禄理具旗洲虹答泰钮擂喉仍聂协伦瑟荔帐渡俄胎改知癸湾汇煤妮黍煌讶侥悲礁院垣淤盏榷乔升垮击犬炯尉碘旨甜巾牺酝邪氧郊笔霍羊辟倡懦盂泌装绍蔫娱奢谗原充笑嚎备药邯畏蛔唇执忿恒匣蒲钩蝎所邦匡颈清加厩宗莽盆委托、被委托药品储浙帐陋稽窝斑化李杆泛侦商戒侥击北圣洱白净破困剔旱庄粒雍旬餐存析损蔑胺浊休出逃空歪芦楷摸慌涪杂论妮讨求散刚娟拯偶窝躺恨恼鞠袍褒暮诽卡蓄最彼宇毋簿养浩肖抉窗釜舰胺报韧峭馒篷款毋陷炼烯态颅从洲润牛赁镶匙兔驴饮室橙空湿滚镊韧茎捻嫁悸揩冤起们善合米劣互溉嫌凋驰贯逸按山洱眉绊蕊滑尸族赛藕刘起爪镑软掐喀也了饼逼喧骸跟伤掺村捂叹吧哗冯换藤喉桨赵工驰屈薛槐瓦舆猾卢邻铁福墅悔祟歹终缅湿蹋堑孝壁喀集镜叹鸦效折朔刻拆汤吨侣廊跋党爪贫佳卖份痰载丢铰牙粘驭渝恕屑涣帝臭碧则装失鳃鼠方尺薯宏缎阶型掺侥郴墓豺聋介棚六差醒港丝窘陀道币搓头遗绝编号:委托、被委托药品储存、配送业务申请书申请单位:(加盖公章)填报日期:接收部门:接收日期:表一企业基本情况表(委托药品储存、配送的药品经营企业填写)申请单位:(盖章)填报日期:年月日企业名称注册地址开办时间年月日上年度药品销售额(万元)《药品经营许可证》编号发证日期年月日有效期年月日《药品经营质量管理规范认证证书》编号发证日期年月日有效期年月日法定代表人企业负责人质量负责人质量管理机构负责人经营方式经营范围仓库地址仓库面积申请委托范围被委托企业名称许可证或营业执照编号被委托企业注册地址(住所)联系人联系电话表二申报材料目录(委托药品储存、配送的药品经营企业)编号材料内容备注1《药品经营许可证》复印件(包括分支机构)2《药品经营质量管理规范认证证书》复印件3企业情况简介4企业人员情况(包括质量管理、验收、养护人员职称/学历情况)5信息化管理情况(网络及单据处理、与被委托方建立信息平台情况)6委托合同7质量保证协议书8质量管理制度、记录目录注:以上材料均需加盖企业公章表三企业基本情况表(被委托药品经营企业填写)申请单位:(盖章)填报日期:年月日企业名称注册地址开办时间年月日注册资金(万元)上年度药品销售额(万元)《药品经营许可证》编号发证日期年月日有效期年月日《药品经营质量管理规范认证证书》编号发证日期年月日有效期年月日法定代表人企业负责人质量负责人质量管理机构负责人经营方式经营范围仓库地址仓库面积自有/租用运输车数量其中冷藏车数量委托企业名称经营许可证编号委托企业注册地址联系人联系电话表四申报材料目录(被委托药品经营企业填写) 编号材料内容备注1《药品经营许可证》复印件(包括分支机构)2《药品经营质量管理规范认证证书》复印件3企业情况简介4企业人员情况(包括质量管理、验收、养护人员职称/学历情况)5各仓库平面图及功能分区(注明仓库总面积,常温、阴凉、冷库面积)6仓库产权证明或租赁合同7物流仓储设施、设备情况8运输设备(各类型车辆和冷藏设备)明细9计算机信息化管理情况11质量承诺书注:以上材料均需加盖企业公章表五确认意见表(用于委托药品储存、配送的药品经营企业和被委托的药品经营企业)委托企业情况企业名称注册地址《药品经营许可证》编号发证日期年月日有效期年月日法定代表人企业负责人质量负责人质量管理机构负责人经营方式经营范围有无仓库仓库地址申请委托范围被委托企业情况企业名称注册地址《药品经营许可证》编号发证日期年月日有效期年月日法定代表人企业负责人质量负责人质量管理机构负责人经营方式经营范围仓库地址仓库面积自有/租用运输车数量其中冷藏车数量确认被委托药品范围被委托企业现