文档介绍：急性冠脉综合征病例讨论目录?病程简介?要点讨论?治疗总结病程简介??患者张某,男,患者张某,男,7700岁岁??入院时间:入院时间:2012-4-72012-4-7??主诉:间断性胸闷憋气主诉:间断性胸闷憋气1010年余,加重伴年余,加重伴胸疼胸疼22年,头晕迷糊年,头晕迷糊11天天??既往病史:否认高血压病、糖尿病、青既往病史:否认高血压病、糖尿病、青光眼病史。否认肝炎、肾炎、结核等传光眼病史。否认肝炎、肾炎、结核等传染病病史。否认药物、食物过敏史。无染病病史。否认药物、食物过敏史。无烟酒不良嗜好。否认外伤及手术史。烟酒不良嗜好。否认外伤及手术史。??血压:血压:130/80mmHg 130/80mmHg ??心率心率8080次次//分分患者基本信息病例特点?老年男性,病程长,病情反复。?以“间断性胸闷憋气伴胸疼”为主要症状。?患者10年劳累时出现胸闷憋气,持续时间不等,未诊治,2年前患者自觉上诉症状加重,伴胸疼,手掌范围大小,无放射痛,每次疼痛约持续3-5分钟,休息或含服“消心痛”后可缓解。未系统诊疗,此后上述症状反复出现,1天前患者上述症状再发,伴头晕,迷糊,在当地未行特殊处理,今为求进一步诊疗入住我科。2012年4月8日(第二天)?辅助检查:常规心电图检查(三通道以上)影像所见:窦性心律\\不正常心电图\\完全性右束支阻滞\\T波低平、倒置。?临床诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征心功能II(B阶段)心律失常-完全性右束支阻滞治疗原则:低盐低脂饮食、改善循环、抗血小板聚集、稳定斑块、对症、支持2012年4月11日(第五天)?磁共振头部平扫()(头颈、脊柱、五官组)影像诊断:脑内多发性腔隙性脑梗塞、缺血灶,部分形成软化灶。桥脑左侧及左侧大脑脚及左侧大脑半球萎缩。患者脑彩颈彩结果提示:左侧颈内动脉发出眼动脉之前重度狭窄或闭塞。左侧大脑后动脉代偿合并狭窄,右侧大脑中动脉中度狭窄,右侧颈内动脉终末段中度狭窄,基底动脉代偿合并狭窄。右侧颈部动脉内膜局限性增厚伴双侧多发板块形成。左侧颈内动脉起始处闭塞,右侧锁骨下动脉起始处狭窄。请神经内科会诊补充诊断:脑供血不足多发脑梗塞脑动脉狭窄2012年4月11日(第五天)?会诊建议:?1)头MRA。2) 2/日口服。3)拜阿司匹林100mg 1/日口服。4)6—12月门诊查TCD。?会诊意见已执行。?建议患者行头MRA,患者表示拒绝。?密切观察患者病情变化。2012年4月13日(第七天)?患者一般状态良好,无胸闷胸痛头晕迷糊再发,二便如常。?查体:体温:°C,脉搏69次/分,呼吸18次/分,血压128/76mmHg,神清,口唇、颜面无发绀,颈静脉无充盈、怒张,双肺未闻及明显干湿性罗音。?入院经过系统治疗后,患者自觉病情明显好转,患者以及家属要求出院,请示上级医师同意出院,告知出院注意事项,予以办理出院手续。出院教育?低盐低脂饮食?规律用药?病情变化随诊注意事项