文档介绍：护理文件书写规范《医疗事故处理条例》患者有权复印体温单、医嘱单、护理记录等客观病历资料。鉴定医疗事故材料:患者的体温单、医嘱单、护理记录等病历资料原件。一、护理文件的重要性因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。二、护理病历书写内容包括体温单、医嘱单、护理记录(一般患者和危重患者护理记录)、健康教育单、护理计划、手术护理记录单、(压疮评估)。入院时间:常常反映了医务人员对患者就诊时处置的及时性。死亡时间:必须准确到分钟,并与医疗和抢救记录相一致。这是医疗纠纷的焦点,故记录时一定要真实。“X”表示;呼吸用蓝圆点“·”表示;脉搏用红圆点“·”表示。绘图清晰,点圆线直,点线分明。-42℃之间填写入院,手术,分娩,转科,死亡等时间及二次手术时间填写规范。填写相应时间具体到分钟。~℃之间,每日测4次至正常三天之后。℃,每4个小时测量1次体温至正常三天之后。高热体温有降温后的复测标识。降温后用红X和红虚线与降温前体温垂直连接,如体温未降可在测温前体温右上打红色对勾。灌肠记录"E"表示灌肠,1/E表示灌肠后排便一次,0/E表示灌肠后无排便,2/3E表示灌肠3次后有2次排便,1·1/E表示灌肠前已有一次大便,灌肠后又有一次大便,"C"表示导尿,"*"表示大小便失禁。填写绘制失真或遗漏如高热患者降温后无降温标志和复测后体温;随意填写如外出患者随意填写体温、脉搏、呼吸、血压数值;死亡时间与医生抢救记录不一致等。连续3天无大便者,无处理结果。存在问题医嘱通常是护士对患者进行诊疗护理的依据,具有法律效力。在抢救或手术过程中,可执行口头医嘱,并复述一遍,确认无误后方可执行,抢救结束后请医生及时补开电子医嘱,护士则应仔细查对并及时执行,任何漏记、误记和签字不及时都是不允许的。医嘱本医嘱本