文档介绍：医院获得性肺炎的诊断和治疗指南医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案) 中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)亦称医院内肺炎(icalpneumonia,NP),是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于人院48h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。%~%,在西方国家居医院感染的第2~4位;ICU内发病率15%~20%,其中接受机械通气患者高达18%~60%,病死率超过50%.%~%,是第一位的医院内感染(%).HAP在病原学、流行病学和临床诊治上与CAP有显著不同。本指南从HAP的特点出发,并在一定程度上融入一些医院感染预防与控制的理论与实践,对临床处理提供指导,以期提高HAP的诊断水平,促进抗生素合理应用,减少耐药菌的产生和传播,改善预后,减少发病。 1 、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低,尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性,卡氏肺孢子虫肺炎有10%~20%患者X线检查完全正常。 2 HAP的病原学诊断与CAP的要求与步骤相同。必须特别强调:①准确的病原学诊断对HAP处理的重要性甚过CAP.②HAP患者除呼吸道标本外常规作血培养2次。③呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。HAP特别是机械通气息者的痰标本(包括下呼吸道标本)病原学检查存在的问题不是假阴性,而是假阳性。培养结果意义的判断需参考细菌浓度。此外,呼吸道分泌物分离到的表皮葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革兰阳性细菌、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确。④在免疫损害宿主应重视特殊病原体(真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒)的检查。⑤为减少上呼吸道菌群污染,在选择性病例应采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术。⑥在ICU内HAP患者应进行连续性病原学和耐药性监测,指导临床治疗。⑦不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP的暴发性发病,尤应注意监测、追溯感染源、制定有效控制措施。 3 危险因素①宿主:老年入、慢性肺部疾病或其它基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。②医源性:长期住院特别是久住ICU、人工气道和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、H2-受体阻滞剂和制酸剂应用者。③危险因素与病原学分布的相关性:金黄色葡萄球菌:昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭。铜绿假单胞菌:长期住ICU、长期应用糖皮质激素、先期抗生素应用、支气管扩张症、粒细胞缺乏、:应用糖皮质激素、地方性或流行性因素。厌氧菌:腹部手术、可见的吸入。 病情严重性评价轻、中症:一般状态较好,早发性发病(入院≤5天、机械通气≤4天),无高危因素,生命体征稳定,器官功能无明显异常。重症:(入院>5天、机械通气>4天)和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症。 4 经验性治疗①轻、中症HAP:常见病原体:肠杆菌科细菌。流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)等。抗菌药物选择:第二、三代头抱菌素(不必包括具有抗假单孢菌活性者)β内酰***类/β内酰***类酶抑制剂;青霉素过敏者选用***喹诺***类或克林霉素联合大环内酯类。②重症HAP:常见病原体:铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。抗菌药物选择:喹诺***类或氨基糖苷类联合下列药物之一:抗假单胞菌β内酰***类如头孢他啶、头咆哌***、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等;广谱β内酰***类/β内酰***酶抑制剂(替卡西林/克拉维酸、头孢哌***/舒巴坦钠、哌拉西林/他佐巴坦);碳青霉烯类(如亚***培南);必要时联合万古霉素(针对MRSA);当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。 抗病原微生物治疗①金黄色葡萄球菌(MSSA)首选:苯唑西林或***唑西林单用或联合利福平、庆大霉素;替代:头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、复方磺***甲口恶唑、***喹诺***类。 MRSA首选:(去甲)万古霉素单用或联合利福平或奈替米星;替代(须经体外药敏试验):***喹诺***类、碳青霉烯类或壁霉素。②肠杆菌科(大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等) 首选:第二、三代头孢菌素联合氨基糖甙类(参考药敏试验可以单用)发表时间:2011-01