文档介绍：姓名尹刘氏出生地牛店镇董袁村性别女职业农民年龄80岁入院日期2012-7-18:45民族汉族记录日期2012-7-19:00婚姻已婚病史陈述者患者家属主诉:右下肢血管迂曲2年余,伴疼痛半年余现病史:患者自2年前无明显诱因出现右下肢血管迂曲,因当时无明显不适,故未曾引起重视治疗,于半年前患处开始出现肿疼活动后疼痛加重,休息后稍有缓解,因未引起足够的重视,近段时间疼痛加重伴下肢青紫,不能耐受。遂来院就诊。以“右下肢静脉血栓形成并脉管炎”收住入院。既往史:脉管炎病史2年。预防接种史不详,无手术,输血,外伤,中毒史。个人史:生于原籍无外地久居史,无特殊不良嗜好,月经史正常。过敏史:否认药物及食物过敏史。家族史:无家族性,遗传性疾病史可提供。体格检查:T:℃,P:82次/分,R:19次/分BP:140/90mmHg。整体状况:神志清,身体发育正常,自主体位,查体合作。皮肤粘膜及淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大,皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。头面部:头发无脱落,头皮无结节,耳,鼻及口腔未见异常。颈部:无抵抗强直,压痛及肿块,气管居中,无瘿瘤。胸部:胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,无干湿罗音,心率82次/分,律齐,未闻及杂音。腹部:腹部平软,无压痛、无反跳痛及包块,肝脾未及,胆囊无压痛,肾区无叩击痛。脊柱四肢:脊柱无畸形,强直叩击痛,运动不受限,右下肢小腿中下段,内外侧可见片状青紫,触痛明显,皮温较高,以内侧较重。辅助检查检查日期项目结果2012-7-1血常规中性粒细胞百分比增高2012-7-1血脂血流变正常初步诊断:右下肢静脉血栓形成并静脉炎医师签名::00首次病程记录病历特点:,身体发育正常,精神欠佳。自主体位,查体合作。,因当时无明显不适,故未曾引起重视治疗,于半年前患处开始出现肿疼活动后疼痛加重,休息后稍有缓解,因未引起足够的重视,近段时间疼痛加重伴下肢青紫,不能耐受。遂来院就诊。以“右下肢静脉血栓形成并脉管炎”收住入院。:T:℃,P:82次/分,R:19次/分。BP:140/90mmHg。皮肤粘膜及淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大,皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。头面部:头发无脱落,头皮无结节,耳,鼻及口腔未见异常。颈部:无抵抗强直,压痛及肿块,气管居中,无瘿瘤。胸部:胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,无干湿罗音,心率82次/分,律齐,未闻及杂音。腹部:腹部平软,无压痛,无反跳痛及包块,肝脾未及,胆囊无压痛,肾区无叩击痛。二便及排泄物:未见异常。脊柱四肢:脊柱无畸形,强直叩击痛,运动不受限,右下肢小腿中下段,内外侧可见片状青紫,触痛明显,皮温较高,以内侧较重。:::右下肢静脉血栓形成并静脉炎鉴别诊断:深静脉血栓形成患肢肿胀较甚,伴有胀疼,皮温一般较高。诊断依据:症状、体征、辅助检查及临床表现诊疗计划:、活血化瘀、对症、支