文档介绍：中医护理文书书写规范山东中医药大学附属医院护理部主要内容?护理文书的概念?中医护理文书的演变过程?中医护理文书的组成?中医护理文书的格式及书写要求?中医护理记录书写的原则?护理文书书写的基本要求?文书书写的注意事项护理文书概念?护理文书与病案?护理文书:是指从病人入院建立护理文书之时起,到整理归档之前。?病案:病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档。——护理文书概念解释?关于护理文书概念的解释:由于护理活动中存在着分工和协作,不可避免地存在一些中间环节,需要履行文字手续,形成一些临时文书,而这些文书一旦达到了具体护理行为的目的之后就没有存在的价值,医院一般不予保存。?正式文书:如体温单、医嘱单、护理记录单等?临时文书:如入院介绍、出院指导、巡视卡等中医护理文书演变过程?第一次修订: 1984年8月定稿,由湖南***出版。《中医护理常规和技术操作规程》?第二次修订: 1993年10月定稿,湖南***出版。《中医护理常规、护理文书书写、技术操作规程》?第三次修订: 1999年6月定稿,中医古籍出版社出版《中医护理常规、技术操作规程》中医护理文书的组成根据卫生部《病历书写暂行规定》的文件精神,结合中医护理特点,中医护理文书主要包括:◆存放在住院大病历内的护理文书:?体温单?医嘱单(医护)?护理记录单?危重患者护理记录单?一般患者护理记录单?手术护理记录单——护理文书组成◆不存放在住院大病历内的护理文书:?入院评估表?健康宣教单?出院指导?入院介绍?输液巡视卡?卧床病人翻身卡护理文书书写规范与既往不同之处?基本要求不同?明确了文书书写的原则:客观、真实、准确、及时、完整。?规范了文书书写的用笔、用字、修改符等。?护理记录单成为住院病历中不可缺少的内容。?文书格式和内容方面的不同?与中医古籍出版社出版的《中医护理常规、技术操作规程》比较体温单—Ⅰ?手术后日数连续填写10天,如在10天内又做手术,则第二次手术日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写。示例:1/5 2/6 1/6/10?请假不写时间(以医嘱时间为准),在体温单40—42℃之间相应格内用红钢笔纵式填写。?常规体温每日测试二次(7AM、3PM)。?新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸四次,次日后体温正常者改常规测试。?发热病人每4小时测试一次。如病人体温在38℃以下者,11PM和3AM酌情免试。体温正常后连测三次,再改常规测试。体温单—Ⅱ?呼吸的绘制以数字表示,相邻的两次呼吸数用蓝黑钢笔上下错开填写在相应时间纵列内。?血压、体重的记录:按医嘱或者护理常规测量,每周至少一次。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不能测体重时,分别用“平车”或“卧床”表示。?总出入量的记录:将24小时各入量、出量项目综合后(7AM)填写于该栏目的相应格内。?入院、出院、手术等在42℃线下顶格书写,占一个空格。