文档介绍：住院病历质量评价用表参照《三级综合医院评审标准实施指南》(2011年版)医院科别病案号:上级医师:主治、副高、正高住院医师:项目分值与检查要求扣分标准扣分分值病案首页5各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、、,不超过20个字,能导出第一诊断主诉超过20个字、(体征)及持续时间,原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替,、体征的部位、时间、性质、程度描述;伴随病情,症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚1/,(饮食、睡眠、二便等)"急诊"入住,、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史,尤其与鉴别诊断相关的1/、外伤史,重要传染病史,输血史缺手术史、传染病史、输血史1/、嗜好和职业、:婚姻、月经、生育史婚姻、月经、,、疾病及死亡情况家族中有死亡者,死因未描述;,填写完整、正确头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项;心界未用表示;肝牌大未用图示1/,且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分;肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/、正确专科检查不全面;应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助检查1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果,写明检查日期、、主次排列有序无初步诊断;仅以症状或体征待查代替诊断;.*入院记录(或再次入院记录)由经治医师在患者入院后24小时内完成*无入院记录,或入院记录未在患者入院后24小时内完成,或非执业医师书写入院记录单项否决首次病程记录51.*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成*、体检及辅助检查归纳提炼,写出病例特点,要求重点突出,逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查,,写出对诊断的分析思考过程,阐述诊断依据及鉴别诊断;必要时对治疗中的难点进行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断、,体现出对患者诊治的整体思路诊疗计划用套话、无针对性、不具体2上级