文档介绍：常熟市辛庄镇2010年慢性非传染性疾病防制工作总结一、 做好慢病基础信息收集工作(一)健康档案结合市农村合作医疗保险(居民基本医疗保险)健康体检、企业退休人员体检和镇村两级干部体检等相关健康体检工作,利用门诊、出诊和巡诊等方式,逐步建立和完善家庭档案和个人档案,目前个人档案建档对象重点为50岁以上居民,各示范社区可拓展到低保对象,涉及档案的内容、格式、管理和使用的工作规范另行下发。(-)专病档案对辖区内新确诊的高血压、糖尿病对象和尚未建立专病档案的高血压、糖尿病对象继续要建立和完善专病档案,即完成《常熟市社区高血压基本情况登记表》和《常熟市社区糖尿病基本情况登记表》的调查工作,登记表内容尽可能齐全正确,以确保对这些对象进行合理评估。对于肿瘤社区访视工作,按照《常熟市肿瘤病人社区访视方案》的要求,对现存肿瘤病人建立相应的专病档案。档案管理要求:健康档案(50岁以上居民)建档率不低于90%,专病档案建档率不低于95%。规范重点慢病综合管理(一)病例发现首诊测量血压对35周岁以上的初诊病人必须测量血压,血压测量结果应在《门诊日志》上作好记录,对于新确诊病人还应将病人登记在《社区慢病登记簿》上。疾病筛查结合各种体检工作,积极做好高血压、糖尿病等疾病的筛查工作,并对历年合作医疗体检中发现的血糖和血压异常者进行复诊。3・信息收集利用出巡诊机会,及时获取社区内相关慢病信息。对上级医疗机构确诊和反馈的高血压、糖尿病等患者应及时纳入台帐进行管理。病例发现要求:首诊测量血压率不低于95%,历年合作医疗体检疑似高血压、糖尿病复诊率不低于90%,辖区高血压发现率力争达到估计病例的50%以上,辖区糖尿病发现率力争达到估计病例的30%以上。(-),每季度进行1次以上的随访管理,随访应认真填写高血压病人随访记录单,在每次随访结束后,应由责任医师和随访患者在随访记录单上签名,以保证资料的真实性,工作数量考核以此为依据,我院将采取电话随机抽查的方式进行抽查。高血压管理应规范、全面,并重视非药物治疗。对于血压波动大、出现严重临床情况和靶器官损害、重度高血压患者以及其他难于处理的对象要及时转到上级医院。高血压管理推行社区高血压管理责任医生制(责任医生工作记录表见附表1),并明确责任区域和管理任务。结合卫生部高血压社区规范化管理项目,开展试点工作。高血压管理目标任务要求:示范点(非示范点)高血压管理率、规律服药率>90%(85%),血压控制率>75%(60%),高血压防治知识知晓率>80%,社区脑卒中、冠心病发生率控制在3%。以内。试点地区完成卫生部高血压社区规范化管理项目要求的管理任务。,每3个月进行1次随访管理,并认真填写糖尿病人随访记录单,每次在随访结束后由责任医师和随访患者在随访记录单上签名,工作数量考核以此为依据。对血糖控制不稳定和有严重并发症的患者应及时转到上级医院机构。社区糖尿病管理同样实行责任医生制(责任医生工作记录表见附表2)。糖尿病管理目标任务要求:示范点(非示范点)糖尿病管理率、规律服药率>90%(85%),血糖控制率>70%(50%),糖尿病防治知识知晓率>80%o肿瘤病人社区访视按要求对辖区内的肿瘤病人建立档案并进行随访,随访工作根据卡氏评分的级别确定随访时间间隔,具体内容和要求见相