文档介绍：结核性胸膜炎诊断和治疗指南一、定义结核性胸膜炎是由结核菌及其代谢产物进入高度过敏状态的机体胸膜腔而引起的胸膜炎症。是最为常见的胸膜炎。结核性胸膜炎的病原是结核分枝杆菌(简称结核菌)。它的发生与两个重要因素有关,即结核菌及其代谢产物对胸膜的刺激和机体敏感性增强。当机体处于高度变态反应吋,结核菌及代谢产物侵入胸膜,则引起渗出性胸膜炎,当机体对结核菌过敏反应较低,则只形成局限性T•性胸膜炎。少数病人由干性胸膜炎进展为渗出性胸膜炎。二、临床表现结核性胸膜炎包括干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸,其临床表现各异。㈠干性胸膜炎主要症状为胸痛,为剧烈针刺样痛,深呼吸及咳嗽时更甚,多发生腋侧下胸部。少数病人有轻中度发热、干咳及其他结核毒性症状。体征为患侧呼吸运动受限,呼吸咅减低和闻及胸膜摩擦咅。㈡渗出性胸膜炎临床症状因发病部位、积液量不等,有较大差异。常急性起病,亦可缓发。1•结核中毒症状80%患者有发热,多为中度热,常伴有乏力、纳差、盗汗等症状。2•胸痛与病程的发展阶段及部位有很大关系,常见于疾病初期及病程后期、呈针刺样或隐痛。3•咳嗽多数为阵发性刺激性干咳。4•大量积液可出现气急、呼吸困难。积液体征随胸液多寡而异,胸液量较多时,患侧胸廓饱满,呼吸运动减弱、叩诊浊咅,听诊呼吸音降低或消失。大量胸腔积液气管移向健侧。㈢结核性脓胸一般起病缓慢,症状轻微,多数有结核中毒症状。胸膜下空洞突然破裂,严重感染胸膜,起病急剧,全身中毒症状明显,可出现高热、剧烈胸痛、呼吸困难。若伴有支气管胸膜痿,可有剧烈刺激性咳嗽,常由于继发细菌感染加重病情。体征犬致与渗出性胸膜炎相似。慢性者胸廓塌陷,肋间隙变窄,呼吸音减低,纵隔移向患侧,常伴有杵状指(趾)。三、实验室检查及特殊检查1•胸部X线对各种类型的胸膜炎具有重要的诊断价值。其X线表现可有如下特点:⑴干性胸膜炎X线常无特殊阳性发现。⑵少量积液渗,渗出量达300ml以上时,可见肋膈角变钝。⑶中等量积液呈外高内低凹面向上弧形密度增高阴影。⑷大量积液时呈大片均匀致密阴影,纵膈移向健侧。⑸叶间积液呈梭形阴影,其位置与叶间裂位置相符。包裹性积液呈靠胸壁的扁丘状阴影。肺底积液,侧卧于患侧行横照,积液与侧胸壁显示一清晰带状阴影。(包括叶间、肺底、纵膈)包裹性积液均可做岀明确诊断。对胸膜粘连增厚及其程度,以及其他胸膜病变的检出均有很高的价值。3•实验室检查胸腔积液检杳对诊断与鉴别诊断十分重要。⑴常规检查胸水为渗出液,一般为草黄色,透明或微浊。少数亦可呈黄色、深褐色乃至血性,放置后可形成胶冻样凝块。,-,粘蛋白试验呈阳性反应,蛋白定量>30g/L,细胞数(・2)x109/L,早期以中性粒细胞为主,以后渐转为以淋巴细胞为主。⑵酶学检查对鉴别诊断有一定价值腺昔脱氨酶(ADA)>45u/L,胸液与血清ADA比值>1,ADA明显高于癌性胸水。溶菌酶(LZM)>80ug/ml,胸液与血清LZM比值>1,多为结核性。乳酸脱氮酶(LDH)>200u/L,高于漏出液,低于癌性胸水。⑶胸液细菌学检查胸水涂片及集菌法查结核菌阳性率不高。胸水培养阳性率一般为8%〜20%,采用胸膜活检组织涂片或培养结核菌可明显提高阳性率。胸液结核菌聚合酶链反应(PCR)+探针检查。PCR是选用一对特定的寡核昔