文档介绍：浅析一例重症哮喘的治疗
【临床资料】
患者男性,79岁,因“胸闷、气喘三天,加重五小时”于2012-02-19入院。入院三天前患者因受凉出现轻微胸闷、气喘不适,伴流涕,头昏,偶有咳嗽,少痰,无胸痛、心悸,无咳粉红色泡沫痰,于当地医院就诊,予头孢菌素(具体不详)及氨茶碱输液治疗两次,效果差,上述症状有加重趋势。今晨四点左右患者气喘加重,由120送来我院急诊科,查血气分析+电解质示PH ,PCO2 ,PO2 29mmHg,BE6mmol/L,SO2 38%,K ;血常规: 10^9/L、 %、血小板计数147 10^9/L、 10^12/L、 10^9/L;心电图示窦性心动过速,T波改变。予气管插管,呼吸机辅助呼吸,茶碱、甲基强的松龙缓解气道痉挛治疗,约一小时后,患者神志及胸闷气喘症状有所好转,自行拔除气管插管,遂予无创通气支持。并拟“重症哮喘、II型呼吸衰竭”收入EICU。
入院体格检查:℃、脉搏132次/分、呼吸 26次/分、血压 126/80mmHg,神志清,精神差,双侧呼吸动度对称,双侧语颤减弱,两肺叩呈过清音,两肺呼吸音偏低,可闻及广泛哮鸣音。心率132次/分,律齐。双下肢无浮肿。辅助检查结果同上。
诊治经过:入院诊断考虑“重症哮喘、II型呼吸衰竭、窦性心动过速”。予BIPAP Vison呼吸机面罩无创通气,S/T模式。两小时后复查血气分析、电解质:PH ,PCO2 ,PO2 86mmHg,BE 3mmol/L,SO2 95%,K ;心梗三项回报:CKMB 、MYO 大于500ng/ml、CTNI ;BNP 284Pg/ml;床边胸片提示:慢性支气管炎、两侧肺气肿。治疗上予氨茶碱、盐酸班布特罗舒张支气管,甲基强的松龙抗炎,左氧氟沙星联合头孢西丁抗感染,布地奈德联合特布他林吸入治疗。入院当日19:55患者无创通气失败,改为气管插管有创通气。入院治疗三天,患者通气功能未得到明显改善,结合前期肺部体征近似沉默胸(静肺),考虑病情难以缓解可能与脱水、小气道广泛黏液痰栓形成,感染未得到有效控制等因素有关。而患者年龄大、依从性差,进一步增加激素用量可能诱发消化道出血、高血压、高血糖、心律失常等多方面并发症。遂予咪达唑仑+枸橼酸芬太尼深度镇静联合阿曲库铵肌松治疗,
降低气道高反应性、改善人机配合;并于2012-02-22行床边纤维支气管镜冲洗清除气道内痰栓。2012-02-25痰培养结果:光滑假丝酵母菌及阴沟肠杆菌(多重耐药),。2012-02-,加用丁胺卡那霉素,调整卡泊芬净抗真菌治疗。治疗三天患者仍发热,2012-02-29胸部CT见:;;;;。再次行床边纤维支气管镜冲洗。术中见左主及叶支气管粘膜充血水肿明显,见大量白粘分泌物,部分分泌物堵塞气道,右肺支气管见白粘分泌物,予生理盐水充