文档介绍：设置医疗机构申请书(样表)被申请机关: 肃州区卫生局设置单位(人):各乡镇卫生办公室联系人:医疗机构法人或经办人员类 别:卫生院(或村卫生室)地址:医疗机构具体设置地址联系方式:座机或手机号名 称:肃州区xx乡(镇)卫生院(卫生室)选 址:医疗机构具体设置地址申 所有制形式:全民(村卫生室填集体)请经营性质:政府举办非营利性核床位(牙椅):实际床位数定服务对象:社会项 诊疗科目:卫生院填:妇女保健科、儿科、儿童保健科、麻醉科、急诊医学科、康复医学科、中医科、中西结合科、医学检验科、医目 学影像科(开设口腔科的在诊疗科目中加填口腔科、 )。村卫生室填:预防保健、全科医疗(一般医疗)投资总额:填注册资金其 他:提交文件目录:设置医疗机构申请书医疗机构法定代表人签字表医疗机构名称申请审核核定表医疗机构法定代表人任职证明资信证明设置单位(人): (章)年 月 日填写说明被申请机关:填写设置审批机关;设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;名称:填写申请的医疗机构名称;选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民b、集体c、私人d、中外合资(合作)e、其他;经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;服务对象:(只能填报一个)a、社会b、内部;诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。医疗机构法定代表人签字表姓名法人姓名职务院长(室长)人事关系所医疗机构名称电话座机或手机号在单位工作单位医疗机构设置地址电话地址家庭住址电话(法人亲笔签字)人事 ( 章)(单位公章)签关系所在字单位年 月 日年 月 日身份证复印件:本医疗机构印章: (申请设置卫生院或村卫生室盖章) 法定代表人印章:(法人印鉴)年 月 日医疗机构名称申请审核核定表申请单位(人): 肃州区xx乡镇卫生院(卫生室)(章)(单位公章)地址: 医疗机构设置地 邮编: 电话:申请单位(人)申请医疗机构名称为:肃州区xx乡镇卫生院(卫生室)申请理由:《医疗机构执业许可证》到期换证申请单位(人)上级主管部门意见:(章)(乡镇卫生办公室盖章)签 字: 年 月 日卫生行政部门核定名称:年 月 日卫生行政部门主管科室意见:签 字: 年 月 日卫生行政部门主管领导核批:签 字: 年 月 日卫生行政部门局长核批:签 字: 年 月 日医疗机构法定代表人任职证明肃州区 卫生局: