文档介绍：表1生物、医学实验室登记暨脊髓灰质炎病毒封存登记表编号()一、实验室信息单位名称: 部门名称:实验室名称:地址: 所属地国标码: 邮政编码: 所属部委: 实验室性质:(1参比/质控2诊断3生产4研究5教学)实验室种类:(1公立医院2私人医院(包括个体诊所)3公共卫生机构4综合大学5医学院校 6科研院所7其它)电话: 传真:电子邮件: 联系人:职位:备注:二、单位负责人信息负责人:地址:电话: 传真: 电子邮件:三、实验室人员情况实验室人员数实验室人员技术职称实验室人员学历高级职称中级职称初级职称无职称硕士及以上学历本科学历大专学历中专学历中专以下学历四、生物安全情况实验室参加过生物安全技术培训人数: 人实验室参加脊髓灰质炎实验室技术培训人数: 人实验室生物安全柜数量: 台实验室高压灭菌锅数量: 台五、实验室调查结果实验室用于保存材料的冰箱/冰柜/液氮罐的数量: 冰箱 台 低温冰柜 台 超低温冰柜 台 液氮罐 个实验室是否进行细胞培养? □如果是,是否保存以下细胞系 □(RD、Hep-2、L20b、La、Vero、和Hela)实验室是否有生物材料储存目录 □储存时间最长的生物材料的存储日期:年月日 实验室是否保存有以下脊髓灰质炎感染性或潜在感染性材料? 1是2否□脊灰野病毒株及野病毒参考株、疫苗衍生(VDPV)株 1是2否□脊灰疫苗参考株/疫苗相似株 1是2否□由脊髓灰质炎野病毒引起的脊灰病例的检测样品(粪便、脑脊液和未固定的尸检标本) 1是2否 □其它病例(非脊灰病例)的检测样品(粪便、脑脊液和咽拭子)1是2否 □含有脊灰野病毒外壳蛋白或其基因序列的研究材料 1是2否 □感染了脊灰野病毒的动物研究材料 1是2否 □任何用于病毒检测的1995年前的环境样本(包括未检测的水和污水) 1是2否 □未定型的、1995年前的肠道病毒 1是2否 □来自国外的粪便或咽拭子标本 1是2否 □如果选择以上任何一项“是”,请填写相应附表。曾经保存过上述材料(请注明材料编号:_______,但是已经转移到下列地点:_________________________________________________________________________________________________________填表人(签字):单位负责人复核(签字):单位名称(加盖公章): 日期: 脊髓灰质炎野病毒株、野病毒参考株及VDPV病毒株清单序号毒株实验室编号毒株来源毒株血清型毒株性质保存日期数量保存状态控制措施保存地点是否向外单位分发备注每管毫升数管数填表说明:毒株来源指采集地。毒株性质从以下选项中选择: (VDPV)保存状态从以下选项中选择: : 脊髓灰质炎疫苗株及参考株序号类别保存数量(株)保存状态控制措施保存地点备注填写说明:类别从以下选项中选择: :疫苗株数量统计时以保存病毒管数为准,即1+2型在一管内为一株。控制措施从以下选项中选择: