文档介绍：为了贯彻落实《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》、《广东省医院感染暴发报告及处置管理工作指南》等要求,规范医院感染暴发报告程序,提高处理和应对能力,有效预防和控制医院感染及其暴发的发生发展,保证医疗安全,建立和完善医院感染的各项管理制度,重点加强对治疗室、手术室、口腔科、检验科、消毒供应室及一次性使用耗材的消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理,有效控制和预防感染。达到医院感染率≤10%,医院感染漏报率≤10%。进一步完善院感病例及多重耐药菌珠监测监测,分析存在的危险因素,控制院内感染暴发及超级细菌产NDM-1泛耐药肠杆菌细菌的感染。我院实施了如下措施。工作方案:根据上级要求和指引,结合本院实际情况,成立医院感染管理机构,制定医院感染的规章制度,做好工作落实和指导。认真执行《医疗废物管理条例》、《医院感染管理规范(试行)》,医院感染管理专职人员须持证上岗。完善组织管理体系和明确工作任务:成立以医院业务院长为核心的管理机构,以医务科和护理部为副主任,各科主任及护长为委员的医院感染管理委员会,下设医院感染监测室(兼职)及各科室监控小组(兼职)。根据本院实际情况,医院感染管理机构由三级体系构成,医院感染管理委员会+医院感染管理科+临床科室感染管理监控小组,明确职责和工作任务。每季定期召开医院感染管理委员会工作会议,通报上一季存在问题,整改跟踪效果及本季度环境卫生监测、消毒隔离检查、院感病例、耐药菌珠的监测以及ICU目标性监测等情况,对存在问题落实整改措施,布置重点跟踪工作及下一季工作计划。任务分工:医院感染管理委员会全面负责医院感染的管理工作,协调全院各科控制医院感染工作的开展;对发现问题,提出对策,考评管理效果,研究改进措施,制定有关全院控制感染事务方案。医院感染管理兼职人员负责进行医院感染发病情况,医院环境卫生学,消毒、灭菌效果,目标性及基础数据、耐药菌珠等监测的相关数据进行统计、分析;负责全院各类人员院感知识培训。医务科负责统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作,组织对病人的治疗和善后处理。护理部负责监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理。后勤部按《医疗废物管理条例》负责监督医院环境卫生管理工作。药剂科负责本院抗感染药物的应用管理,监督临床严格执行抗菌药物应用管理规定。检验科负责医院感染常规、微生物学监测,开展病原微生物培养、分离鉴定、药敏及耐药性监测。临床科控制医院感染兼职监控医师、护士负责本科病人及各数据的监测工作,负责本科室职工医院感染在职教育。具体措施:消毒灭菌、环境卫生学监测:普通病区每季度一次由临床科控制医院感染兼职监控护士进行物表及空气细菌监测,特殊病区每月一次。供应室每月进行物表、空气细菌及微生物监测,严格执行消毒供应相关规定。并将相关数据按时向院感科汇报,院感科根据情况进行抽查或复查。医院感染的病例监测:临床科控制医院感染兼职监控医师,对本科院内感染病例进行监控,发现病例按规定上报院感科。院感科每月按科室病人数抽查病历,发现漏报,累计达一定漏报率按相关制度进行处罚。消毒隔离检查:由护理线消毒隔离小组每季度进行一次消毒隔离检查、院感科不定期组织医务科、护理部及后勤科进行消毒隔离检查及清洁卫生专项检查,发现问题,及时整改,并进行效果跟踪。对反复存在问题,要求科室进行自查自纠并按相关标准进行扣分。耐药菌珠监测:临床科主任及检验科负责对科室住院指标性病人及长期病患者和长期卧床病人进行耐药菌监测,并将相关数据每月向院感科汇报。院感科根据相关数据进行统计、分析,每季向临床科室公报耐药菌珠情况及相关数据,并监督做好床隔离。ICU目标性监测:从2010年开始,对ICU进行目标性监测,设计重点项目(呼吸机相关肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染等),每月追踪数据,收集好基础数据,为日后分析打基础。抗菌药物临床使用控制目标监测:2011年8月开始实施,由医务科、药剂科和感染科进行质量控制,每月对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评,根据监测、点评结果,对抗菌药物使用过程中存在的问题给予通报。医院感染知识培训:由科主任、护长等感染委员会成员进行每季一次对本科职工实施在职教育。重点是开展医院感染诊断标准、医院消毒技术规范、职业暴露知识培训;对新毕业及新调入本院的医、护、药、技人员、实****生由院感科落实岗前培训教育。存在不足:医院感染管理人员不足,无专职人员,落实各项监控工作量大,对抽查欠全面。供应室、胃镜室合理化建设有待进一步完善。院内感染发病病例的诊断、报告、统计、分析等方面做得不够,给科室指导意见不足。环境监测存在部分科室漏监测情况,常规监测有待进一步完善。院内多重耐药菌珠情况不断增加,部分医务人员床边隔离意识不强。血透、术科目