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《药品经营许可证》开办审批表.doc

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《药品经营许可证》开办审批表.doc

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文档介绍:《药品经营许可证》档案编号:FZ开办审批表公示情况公示时间公示形式公示结果自:年月日至年月日市局网站无异议许可登记事项内容企业名称注册地址仓库地址药店类别城市(非)处方药店或农村(非)处方药店法定代表人企业负责人质量负责人经营方式零售或零售(连锁)经营范围处方药、非处方药:中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品(除疫苗)证号许可证流水号有效期自:年月日至年月日发证部门审批意见审查意见 现场检查合格,公示期满无异议,符合开办药店标准。承办人:年月日审核意见  审核人:年月日审批意见    审批人:年月日注:、地址、药店类别、法定代表人、企业负责人、质量负责人、经营方式、经营范围由申请人使用微机制作填写。。XX大药店验收材料初审转呈单序号审查内容审查结果页码1开办药品零售企业验收申请表符合要求2企业名称预先核准通知书符合要求3企业负责人的身份证、学历、执业资格或职称证明原件与复印件是否一致,个人简历、聘书是否真实符合要求4质量负责人的身份证、学历、执业资格或职称证明原件与复印件是否相符,个人简历、聘书是否真实符合要求5药学技术人员的身份证、学历、执业资格或职称证明原件与复印件是否相符,个人简历、聘书是否真实;执业药师是否已注册符合要求6质量负责人在职在岗证明(离职证明、劳动合同原件与复印件是否一致符合要求7企业法定代表人、负责人、质量负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定情形的说明符合要求8质量管理文件目录符合要求9营业场所、仓储设施、设备目录符合要求10拟设营业场所平面布置图及房屋产权或使用权证明原件与复印件是否一致;符合要求11申报材料真实性保证声明符合要求12上述复印件是否注明“与原件相同”并签字或盖章符合要求初审情况:上述材料齐全,情况属实,符合开办城区处方药店标准。区县局意见:同意上报(公章)年月日初审人签名:年月日分管局长意见:年月日注:、填写(签字、盖章除外),应对照标准进行审查,符合标准的,在审查结果栏中注明“符合要求”,根据申请人具体情况,可适当增删项目及内容,但要符合许可标准要求。。编号:开办药品零售企业验收申请表企业名称:联系人:联系电话:填表日期:年月日填表说明一、表中的企业基本情况由企业负责填写。二、本表一式三份,申请开办企业、县级、市级药品监督管理部门各一份。三、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。四、本表所附相关材料均用A4纸打印,标明目录及页码并装订成册。五、“申请人”包括法人和自然人。企业基本情况企业名称药店类别注册地址邮政编码仓库地址经济性质拟经营药品类别和范围处方药、非处方药:中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品(除疫苗)。人员情况姓名性别年龄学历执业资格∕职称从药年限法定代表人企业负责人质量负责人药学技术人员药学技术人员联系人电话邮政编码营业面积(m2)营业场所设施设备仓库面积(m2)总面积常温库阴凉库冷藏库仓储设施设备需提交材料:;;3.《淄博市食品药品监督管理局同意开办药品经营企业批件》复印件;;、质量负责人、药学技术人员的学历、执业资格或职称证明