文档介绍：(一)病历记录应用钢笔书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。(二)病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。(三)门诊病历的书写要求:。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史,各种阳性体征和必要的阴性体征,诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师书写签字。。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断,并应写明“初诊”字样。,均应填写日期,急诊病历应加填时间。,应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。、诊断和处理意见并签字。,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。。(四)住院病历的书写要求:,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等,由医师书写签字。、整齐、准确,要求入院后24小时内完成,急诊应即刻检查填写。,经住院医师审查签字,并做必要的补充修改,住院医师另写住院记录(入院志)。如无实****医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。。,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记于病程记录内。(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次,重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载,主治医师应有计划地进行检查,提出同意或修改意见并签字。,应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结,均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。、转科或转院的病员,经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录,主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。,各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划(有条件的医院应建立随诊制度)由经治医师书写,主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写,主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。三查八对一注意三查:服药、处置、操作前查;服药、处置、操作中查;服药、处置、操作后查;八对:床号、姓名、药名、浓度、时间、剂量、用法、批号;一注意:用药后反应医师值班、交接班制度1、各科在非办公时间及假、节日均设值班人员,值班人员必须坚守岗位履行职责,保证诊疗工作不间断地进行。2、每日下班前,值班医师接受各级医师交班的医疗工作,交接班时应巡视病室,了解危重病员情况,做好床前交接班。3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿并交班。值班医生对危重病员,所采取的检查、治疗措施,应做好病程记录并扼要记入交班本。4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员病情变化时的临时处理,对急诊入院患者及时进行检查、填写病历并给予必要的医疗处置。5、值班医生遇有疑难问题应逐级请示上级医师处理。6、值班医师不得擅自离岗,护理人员要求诊视病人时,必须立即前往。7、值班医生在晨会上报告病员情况,危重病员须在床旁交班。8、晨会交班,值班医师应将病员情况重点向主治医师或主任医师报告,并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。护士值班、交接班制度1、值班人员应严格遵照护理管理制度,服从护士长安排,坚守工作岗位,履行职责,保证各项治疗护理工作准确及时地进行。2、交班前,主班护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录,重点巡视危人和新人病人,在交班时安排好护理工作。3、每班必须按时交接班,接班者提前15min到科室,阅读护理记录,交接物做到七不接(病人数不准、病情不清