美信幸福工程慈善救助报名申请表.doc

文档介绍：美信幸福工程慈善救助报名申请表丈夫姓名年龄籍贯民族职业文化程度邮编E-mail工作单位区号/电话现病史妻子姓名年龄籍贯民族职业文化程度邮编E-mail工作单位区号/电话结婚史结婚年婚次次近亲结婚是否现病史家庭通讯地址***有偶有无***勃起能需刺激不能勃起硬度坚挺疲软一般性交频率日次***动作有力无力不***晨间不自主勃起有无精液有无***前能勃起,进入***前即疲软是不是手***史有偶有无家族史:(有无先天性疾病、遗传疾病、兄弟姐妹生育情况叙述)过去是否患过腮腺炎睾丸炎精囊炎附睾炎结核病甲亢淋病尖锐湿疣梅毒前列腺炎糖尿病肝炎胃溃疡有无***外伤有无泌尿系统及生殖系统手术史饮酒史年每日量毫升度数吸烟史年每日支身高体重营养良好中等差睡眠浅表淋巴结肿大是否甲状腺正常肿大口腔龋齿是否心率次/分阴囊湿疹有无瘘管有无***浓密稀少缺少包皮过长包茎勃起长度厘米睾丸等大硬软软而有弹性触痛***畸形是否橡皮肿有无(以上是丈夫情况,请据实填写)妻子妊娠史怀孕次自然流产次年月人工流产次年月药物流产次年月早产是否死胎是否是否患过结核病代谢内分泌疾病盆腔感染性疾病营养不良做过阑尾炎肠梗阻异位妊娠等手术史。月经史初潮岁月经周期天经量多中少经期天颜色末次月经血块有无偶有经前症状乳房隆起色块乳头分泌物家族史兄弟姐妹生育情况:有无先天性疾病遗传疾病描述:体格身高厘米体重公斤营养良好中等稍差差睡眠入睡困难多梦有无异常的脂肪沉淀色素沉着痤疮浮肿多汗先天性畸形凸眼肢端肥大溢乳现象(以上是妻子情况,请据实填写)填表日期:年月日河南省慈善总会美信幸福工程慈善救助行动办公室慈善救助电话:[phone]美信幸福工程慈善救助办公室地址:郑州市东明路165号郑州美信医院(东明路与纬五路交叉口向北30米路东);邮编:450003