文档介绍：食品流通许可申请书名称: 中请日期: 敬告1、 中请人应当了解相关的法律、法规,并确知其享有的权利和应承担的义务。2、 申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料的真实性负责。3、 提交的申请材料、证件应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章。4、 提交的巾请材料、证件应当使用A4纸。5、 填写中请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。6、 在中请许可过程屮,中请人应当认真阅读中请书的内容。如有疑问,请登录 网站,查询相关内容。填报说明1、 主体类型按照注册登记的企业类型或者个体工商户、农民专业合作社填写。2、 本申请书内所称负责人包括:①企业法人的法定代表人;②个人独资企业的投资人;③分支机构的负责人;④合伙企业的执行事务合伙人(委派代表);⑤个体工商户本人;⑥农民专业合作社的法定代表人或其他组织的主要负责人。3、 名称应当与《名称预先核准通知书》中被核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。4、 填写经营场所吋要具体表述所在位置,明确到门牌号或房间号。如无门牌号或房间号的,要明确参照物。5、 外籍人员无需填写民族、户籍登记住址。6、 申请人自愿选择食品经营方式和经营项目,并在□中打V,经营方式只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。食品流通许可申请表名称经营场所省(区、市) 市(地、区) 县负责人联系电话固定电话手机主体类型经营面积平方米正本数量1(份)传真电话副本数量(份)E-mail邮政编码许可范围经营方式:1、 批发 口2、 零售 口3、 批发兼零售 口经营项冃:1、 预包装食品 □2、 散装食品 口本单位(本人)承诺申请流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。申请人签字(盖章): 指定代表或委托代理人签字(盖章):负责人、食品安全管理人员名录姓名性别民族户籍登记住址证件名称及号码国籍职 务备注:食品经营单位负责人应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。负责人承诺(声明):本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任主管人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时,本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第一款的规定。谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。签字(盖章):I负责人、食品安全管理人员身份证件复I负责人、食品安全管理人员身份证件复印i负责人、食品安全管理人员身份证件复II印件粘贴处I件粘贴处I印件粘贴处IIIIiI I !负责人、食品安全管理人员身份证件复丨负责人、食品安全管理人员身份证件复卬丨负责人、食品安全管理人员身份证件复I印件粘贴处 I 件粘贴处 I 印件粘贴处 I注:如木页不够粘贴,可复卬使用。经营场所证明名称经营场所(区、市) 市(地、区) 县同意将位于上述地址 平方米的房屋以 方式提产权供给该单位使用,使用期限为 年。人证明产权单位盖章:产权为个人的,由本人签字(或留存指纹):年 月日需要对以上内容,木单位予以确认。证明情况证明单位公章:年 月H住 所省(区、市) 市(地、区) 县备注《中华人民共和国物权法》第七十七条规定「'业主不得违反法律、法规以及管理规约,将住宅改变为经营性用房。业主将住宅改变为经营性用房的,除遵守法律、法规以及管理规约外,应当经有利害关系的业主同意”。本单位(木人)将住宅改变为经营性用房,作出如下承诺:一、 知悉《屮华人民共和国物权法》的相关规定;二、 遵守有关房屋管理的法律、法规以及管理规约的规定;三、 已经有利害关系的业主同意。申请人:年 月 EI核发《食品流通许可证》情况发证人员签字发证FI期 年月日领取许可证情况本人领取了许可证正本1份,副本 份。领取人签字(盖章): 年 月日领取人身份证复印件粘贴处备 注