文档介绍：消化道出血病人的护理查房草堂消化:周小杰 2015年12月内容概要:病例回顾护理目标护理评估护理措施护理诊断护理评价健康指导一、病例回顾Part1 基本资料姓名:郭强性别:男年龄:32岁籍贯:四川成都民族:汉族职业:务工婚姻:已婚文化程度:大专入院时间:2015-12-1011:00Part2 主诉解黑大便5天,伴全身乏力4天。Part3 病史现病史:患者入院前5天无明显诱因出现解黑色大便,约1-2次/天,大便成形,水冲之未见红色,伴头昏、腹胀、腹痛,无畏寒、发热,无胸闷、胸痛,无呕血及咯血,无血便及鲜血便等不适;患者遂就诊于当地医院,予以口服“阿莫西林、泮托拉唑肠溶胶囊”等药物治疗。4天前,患者解黑便后出现全身乏力,伴头昏、腹胀,伴上腹疼痛,呈隐痛样不适,能忍受,无咯血及呕血,无胸闷胸痛等不适,患者遂急诊入我院。急查血常规、大便隐血试验、急诊胃镜等检查。急诊胃镜示:;;门诊以“抑酸、止血、补液及输血”等对症处理。上诉症状未见明显好转,今日急诊以“消化道出血”收入我科。患者患病以来精神欠佳,纳差,睡眠一般,体重未见明显减轻。既往史:患者自诉既往3+年前有解黑大便病史,具体情况不详,否认肝炎、结核病史,预防接种史不详,否认食物、药物过敏史,否认手术、外伤史。个人史:有吸烟、酗酒史多年,饮酒量大,具体不详。婚育史:已婚已育,家人健康。家族史:否认家族中有类似病史及家族遗传性,传染病史。Part4 相关检查?(4-10x10^9)Hb(120-160男)NEU-R(-)急诊12-↑46g/l↓-09 ↓-10住院无67g/l↓无LOGOPart5 入院诊断及相关治疗?入院诊断:1、消化道出血:(1)溃疡出血(2)急性出血性胃炎 2、慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流?相关诊疗:内科护理常规、一级护理,留陪伴一人,流质饮食,积极完善三大常规检查、肿标、凝血、贫血相关代谢产物等相关检查;治疗上予以奥维加抑酸、卡巴克络止血、田力补液、乐凡命营养支持等对症处理。?生命体征:T: R:19次/分P:61次/分BP:108/58mmHg?一般情况:神清,贫血面容,精神欠佳,查体合作。?皮肤黏膜:色泽苍白,无黄染。无水肿、肝掌、蜘蛛痣?腹部视诊:外形平坦,腹式呼吸存在?腹部触诊:腹软,剑突下腹轻压痛、无反跳痛及肌紧张。肝脾肋缘下未扪及。?腹部叩诊:肝肾区无叩击痛?腹部听诊:移动性浊音(-),肠鸣音正常。二、护理评估()排便异常活动无耐力有体液不足的危险营养失调:低于机体需要量三、护理诊断:焦虑使病员大便情况正常病员精神可,能自理活动维持体液平衡病员体重无明显减轻三、护理目标:病员焦虑减轻