文档介绍：附件1登革热病例个案调查表一、:联系电话:如患者年龄<14岁,则家长姓名:联系电话::(1)男(2)::1汉族,2壮族,3傣族,:(1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育保姆(6)饮食从业人员(7)商业服务(8)医务人员(9)工人(10)民工(11)农民(12)牧民(13)渔(船)民(14)干部职员(15)离退人员(16)家务待业(17)::省(自治区/直辖市)市县(市/区)____________________乡(镇/街道)村(居委会)二、::(1)是(2):(1)痊愈(2)死亡(死亡日期:年月日)三、临床表现及一般实验室检查1、起病急:(1)是,(2)否2、乏力:(1)有,(2)无3、发热:(1)有,(2)无如有,则热型为:(1)双峰热,(2)稽留热,(3)驰张热,(4)其他最高温度为:℃4、头痛:(1)有,(2)无5、颜面潮红:(1)有,(2)无6、眶后痛:(1)有,(2)无7、肌痛:(1)有,(2)无8、关节痛:(1)有,(2)无9、胸红:(1)有,(2)无10、结膜出血:(1)有,(2)无11、鼻衄:(1)有,(2)无12、牙龈出血:(1)有,(2)无13、呕血:(1)有,(2)无14、便血:(1)有,(2)无15、血尿:(1)有,(2)无16、呕吐:(1)有,(2)无17、结膜充血:(1)有,(2)无18、眼睑浮肿:(1)有,(2)无19、黄疸:(1)有,(2)无20、皮肤出血点:(1)有,(2)无如有,则出血点为:(1)散在,(2)条/线状,(3)簇状,(4)其他21、皮疹:(1)有,(2)无如有,则皮疹为:(1)斑丘疹,(2)麻疹样皮疹条/线状,(3)猩红热样皮疹簇状,(4)红斑疹,(5)其他皮疹位置:(1)全身,(2)四肢,(3)躯干,(4)面部22、烦躁:(1)有,(2)无23、昏迷:(1)有,(2)无24、休克:(1)有,(2)无25、肝大:(1)有,(2)无26、脾大:(1)有,(2)无27、淋巴结肿大:(1)有,(2)无28、束臂试验:(1)阳性,(2)阴性,(3)未开展,(4)不详29、白细胞计数:(1)正常,(2)增多,(3)减少,(4)未开展30、中性粒细胞(%):31、淋巴细胞(%):32、血小板减少:(1)有,(2)无,(3)未开展33、红细胞压积:34、出血时间:(1)正常,(2)延长,(3)缩短,(4)未开展,(5)不详35、凝血时间:(1)正常,(2)延长,(3)缩短,(4)未开展,(5)不详36、脑脊液:(1)正常,(2)异常,(3)未开展37、尿常规:(1)正常,(2)异常,(3)未开展38、肝功能:(1)正常,(2)异常,(3)未开展四、血清学及病原学检测结果项目是否检测(未做请注明否)标本采集时间检测方法检测结果(阴性/阳性)登革抗体IgGIgM登革病毒分离登革病毒核酸登革病毒抗原NS1病毒分型检测:(1)DENV-1(2)DENV-2(3)DENV-3(4)DENV-4(5)未检测五、发病前后活动情况(一)发病前外出史:(离开本市县及出境旅游)史:(1)是(2)否如果否,跳至“(二)发病前后外出活动情况”如是,地点1:国/地区(适用境外)或省市(州)县(区)(适用境内),日期:年月日至年月日地点2:国/地区(适用境外)或省市(州)县(区)(适用境内),日期:年月日至年月日地点3:国/地区(适用境外)或省市(州)县(区)(适用境内),日期:年月日至年月日返回时间(或入境时间)::(1)是(2)否如是,则叮咬地点为:地点1:国/地区(适用境外)或省市(州)县(区)(适用境内)地点2:国/地区(适用境外)或省市(州)县(区)(适用境内)地点3:国/地区(适用境外)或省市(州)县(区)(适用境内)?(1)是,同行团队名称(或旅行社名称):,团队人数:人。(2)否(二)(1)是(2)否如是,地点1:省市(州)县日期:年月日至年月日地点2:省市(州)县日期:年月日至年月日地点3:省市(州)县日期:年月日至年月日备注:六、:(1)是(2):(1)境外输入病例输入国家或地区:(2)境内输入病例输入地区:省市(地区)县(区)(3):(1)疑似病例(2)临床诊断病例(3)实验室诊断病例七、共同暴露者/接触者健康状况若有病例有共