文档介绍：南阳师范学院大学生校外实践教育基地建设项目申报表基地名称:申报学院:(盖章)依托单位:(盖章)基地负责人(学校):基地负责人(共建单位):申请日期:南阳师范学院教务处二〇一八年九月制一、实践基地的基本情况基地名称基地依托单位基地依托单位负责人职务、职称基地依托单位地址及电话基地所面向的专业、承担的课程是否签订正式的合作协议协议签订时间协议合作年限本基地近三年平均接纳学生实践的人次数基地依托单位基本情况(可附续表)教学条件(设备条件、师资力量指导力量、规模容量)生活设施(食宿条件、环境安全)组织管理(领导重视程度、规章制度、管理情况)其他情况实践基地负责人学校姓名性别出生年月情况单位职务专业技术职务学历/学位电子邮箱移动电话主要职责教学科研工作经历教学科研主要成果共建单位姓名性别出生年月单位职务专业技术职务学历/学位电子邮箱移动电话主要职责主要工作经历二、(着重说明满足实践环节需求情况):学院简介(说明相关专业情况、实践环节经费投入情况、实践课程开展情况等):学院与基地依托单位已有的合作基础(基地基础条件、产学研合作状况等):三、基地建设方案(一)(包括实践专业、实践形式、实践内容及实践课程等):建设具体实施计划及进程安排:(二)组织管理双方职责和任务:管理办法:(三)师资建设共建单位师资建设::(四)条件建设实践条件建设:联合制定的实践阶段培养方案:(双方经费投入保障、管理办法等制度保障、教学质量保障)(五)预期成果预期成果:学生预期受益情况:校内外共享及示范辐射作用:四、基地指导老师名单序号姓名出生年月学历学位专业技术职务承担任务学院/共建单位五、经费预算及依据(建设项目含实践基地建设、师资队伍建设、课程建设等,学校根据实际需要自行确定项目名称)序号项目经费测算依据金额(万元)合计六、审核意见实践基地负责人审核意见经审核,表格所填内容属实,本人对所填内容负责。基地学院负责人签名:年月日基地共建单位负责人签名:年月日院系审核意见(公章)负责人签字:年月日合作单位审核意见(公章)负责人签字:年月日学校审核意见(公章)领导签字:年月日