文档介绍：护理计划—王成洁(苏卫)基本资料姓名:王军喜性别:男年龄:56岁床号:29住院号:449203入院时间:2015-10-23入院诊断:右侧气胸主诉:慢性咳嗽、咳痰、喘10余年四史现病史:近2天来患者无诱因下出现胸闷、气喘,活动后加重,伴右侧胸痛持续性钝痛,伴咳嗽、咳痰,痰为中等量白痰,无畏寒发热,无鼻塞、流涕,无咽痛,无心前区压榨样疼痛,无咯血,夜间可平卧,遂到当地医院就诊,查胸部CT示:右侧气胸,双肺致密影,考虑炎性可能。为进一步诊治,来我院问诊,拟“慢性阻塞性肺病急性加重”收入病房。病程中,患者神志清,精神萎,食纳、睡眠欠佳,大小便正常,近期体重无明显变化。既往史:患者10余年来反复发生咳嗽、咳痰,多于秋冬季天气变化或受凉后出现,曾多次到当地医院就诊,诊断为“慢性阻塞性肺病”,经抗感染、抗炎、解痉、平喘治疗后能好转,后长期自行口服茶新那敏,有进行性加重的活动后气急。家族史:否认有相关家族性遗传病史。过敏史:否认药物及食物过敏史。五方面饮食:以米饭为主,一日三餐,量可,生病后食欲下降。睡眠:睡眠良好,每日约7-8小时,生病后睡眠质量因疼痛稍有下降排泄:大小便正常,大便每日1次,生病后无影响烟酒嗜好:吸烟指数40包/每年,戒烟一年,否认酗酒史自理情况与保健措施:患者日常生活部分自理,保健意识一般心理社会精神状态:精神良好对疾病认识:缺乏疾病相关知识和保健意识心理状态:情绪乐观开朗,积极配合治疗性格及交往能力:性格外向,交往能力好家庭关系:家庭关系和谐经济状况:参保,经济情况良好体格检查T:℃P:82次/次R:18次/分BP:120/80mmHg神志清,精神可,步入病房,查体合作,全身浅表淋巴结未扪及肿大。口唇无紫绀,咽无充血,扁条体不大。气管居中,桶状胸,呼吸稍促,双侧呼吸动度一致,右侧语音震颤减弱,右呼吸音低,双肺未闻及干湿罗音。心前区无隆起,未触及震颤,心界不大,心率82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,全腹无压痛及反跳痛,未触及异常包块,肝、脾肋下及Murphy’s征阴性,全腹叩诊呈鼓音,肝、肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音月4次、分。双下肢无水肿。实验室及器械检查白蛋白::::90%胸部CT示:右侧气胸,双肺致密影,考虑炎性可能。2015-10-23①气体交换受损:与肺功能下降、胸廓活动受限有关护理目标:患者一周内呼吸困难减轻,血氧饱和度恢复正常护理措施:⑴提供整洁、舒适、安静的环境,减少不良刺激。经常开窗通气,每日2次,每次15-20min,必要时在地面洒水,保持室内温度湿度适宜。⑵协助患者采取舒适卧位,如半卧位或坐位,以减少机体耗氧量。⑶遵医嘱给予持续低流量(1-2L/min)、低浓度(25%-29%)吸氧。⑷遵医嘱使用支气管扩张药,并观察疗效和作用。⑸指导患者采取有效的呼吸技术,改变浅而快的呼吸为深而慢的有效呼吸。除缩唇呼吸法和膈肌呼吸法外还可进行呼吸肌训练。⑹嘱咐患者戒烟。护理评价:2015-10-25患者呼吸困难好转血氧饱和度恢复正常。2015-10-24②清理呼吸道低效:与痰液粘稠、疼痛有关护理目标:患者一周内能够掌握正确的咳嗽排痰方法保持呼吸道通畅护理措施:⑴鼓励患者多饮水,每天1500ml-200ml,以稀释痰液,利于排出。⑵指导患者采取正确有