文档介绍：附件二湖南省城镇基本医疗保险异地就诊登记表姓名:性别:年龄:人员类别:照片医保号码身份证号码所在单位:单位电话:异地详细地址:联系电话:住院时间年月日至年月日就诊医院意见就诊地医疗保险经办机构意见医院名称:该医院为医疗保险定点医院:医院等级:一级二级三级是/否核实住院病人、医保诊疗手册及身份证:符合/不符合(医院盖章)(盖章)单位审核意见经审查核实本次申报医疗费用系参保人本人异地住院医疗医药费用,无“冒名”等违规现象。单位医保负责人签名:年月日(单位盖章)注意事项:1、、异地安置人员医药费报销,必须将此表与住院诊断证明、出院小结、住院医疗费用发票、费用明细清单等资料,回参保地医疗保险经办机构按规定报销。.3、参保单位必须对申报的全部医疗费用进行审查核实,确保无“冒名”:性别:年龄:人员类别:医保号码身份证号码所在单位:单位电话:异地详细地址:联系电话:住院时间年月日至年月日就诊医院意见就诊地医疗保险经办机构意见医院名称:该医院为医疗保险定点医院:医院等级:一级二级三级是/否核实住院病人、医保诊疗手册及身份证:符合/不符合(医院盖章)单位审核意见经审查核实本次申报医疗费用系参保人本人异地住院医疗医药费用,无“冒名”等违规现象。单位医保负责人签名:年(单位盖章)注意事项:1、、异地安置人员医药费报销,必须将此表与住院诊断证明、出院小结、住院医疗费用发票、费用明细清单等资料,回参保地医疗保险经办机构按规定报销。.3、参保单位必须对申报的全部医疗费用进行审查核实,确保无“冒名”:性别:年龄:人员类别:照片医保号码身份证号码所在单位:单位电话:异地详细地址:联系电话:住院时间年月日至年月日就诊医院意见就诊地医疗保险经办机构意见医院名称:该医院为医疗保险定点医院: