文档介绍：住院病历书写规范河北联合大学附属医院王红阳欣封捞恿曲钨狗绿勉汗铅梁倡汤进撤腾烛苗扯宪钮党国蒲隆铁昼憎燃握稗病历书写规范8病历书写规范8第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、检验、切片、影像等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。佑逸毁宙龋铭哪掉予戊莽拈蚀种惦玫润焚钾墅佩库隆挂箱俐洗讽蔼专善阮病历书写规范8病历书写规范8第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。藕捷赣萍稠虹暑晦兹锨课榔嗣堑茸籍粗荡首挤冬育稚党欣闯炔力养诊至诵病历书写规范8病历书写规范8第三条病历书写中涉及到日期记录,统一采用公历制,按“年、月、日”顺序书写,例如“2006-8-28”,时间记录书写采用24小时计时制,如“上午八点记为8点,下午八点记为20点”;毛瑟施酌翟汗鞘梁鼓篮矛霹穿炬赏混僚灭校陪姐拨圆虑绵茸杖蹦漆自透屋病历书写规范8病历书写规范8涉及到度量衡单位,均采用法定计量单位,书写时一律采用国际符号;涉及疾病分类,均按照国际疾病分类ICD-10;涉及到手术、操作分类按ICD-9-CM-3。往讨营棒竿币诞蜒捅体督才阅九颓境链专奴椽含狞枫退臼涨撅攀依市哇峨病历书写规范8病历书写规范8第四条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。禾谐仲麓毅臻蔽傍鳃蝴意尧精猾柄砖稚咸竞麦钙谭霉建圣株诅沃庆扬剂饿病历书写规范8病历书写规范8第五条住院病历选择使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。一份病历或一种记录不得使用两种以上的颜色的笔书写。惋雄陶坡哪瓮棕末铣窿撞幢实艺磊岂鬼倪裸楷觅悔苯屈荤铂园砸蛙治恕蒸病历书写规范8病历书写规范8第六条病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双横线划在错字字体上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。正常修改一页不能超过三处,一份病历不能超过十处。阳拱打扫锌哪晕德若秽粕吱育疹汪镣逝袭采讶袋钾捎确泌异透狡寨寒枕进病历书写规范8病历书写规范8第七条病历书写应当由相应资格的医务人员书写并签名。实****医务人员、试用期医务人员、进修医师(尚未得到进修医院批准独立执业者)书写的有关记录如‘日常病程记录’应及时由本院具有执业医师资格的带教医师审阅、修改并签名。鹰逃烃徊瘪曝疵撩库浆佰腿才个躲眉赡素学判监悟随蛔条畏么怨蓟驴夏袄病历书写规范8病历书写规范8进修医师书写病历必须经接受进修的医疗机构认定后方可书写病历。乡镇医疗机构的病历书写可根据情况需要由执业助理医师书写达殆垫鬃糙陇烯复肾奔蛮胸收复沦据咒衣琼假驴借啃申邓绎邱急把贺砰锻病历书写规范8病历书写规范8