文档介绍：2014 跌倒/坠床不良事件持续改进分析(PDCA)--贾楠楠中国医院协会《2007 年患者安全目标》,在全国明确提出“鼓励主动报告医疗不良事件”,为实施优质护理服务,保障患者安全,提升护理服务水平,提供满意服务,我院护理部今年来开始实施“无惩罚性护理不良事件上报制度”,跌倒/坠床作为护理不良事件的一种,是年老体弱、脑梗塞、退行性骨关节病、眩晕、骨质疏松、使用特殊药物患者最易发生的不良事件类型,为此,对我院2014 年 1-7 月份跌倒/坠床事件做出分析。一、现状分析2014 年 1-7 月份,发生例数如图所示:2014 年 1-4 月份,各个科室存在护理不良事件上报不及时,有漏报和不报现象,经过职能科室的多次强调,深入落实鼓励上报不良事件制度,每上报一例,对相应科室奖励 20 元, 5 月份跌倒/坠床事件上报例数明显增多,为此,2014 年 5 月 27 日,在胡茂德主席的主持下,召开了护理安全管理工作联席会议,提出了部分整改措施,6 月份对全院病床的床档进行了整修后,6 月份跌倒/坠床事件发生 2 例,而到 7 月份时,上升到了 9 例,7 月份跌倒/坠床发生例数引起职能部门高度重视,要求各科室查找跌倒/坠床事件的根本原因。二、原因分析1. 护理部通过组织召开护士长、科室骨干参加的针对跌倒/坠床不良事件的1专题会议,利用头脑风暴法,征集我院跌倒/坠床事件发生的原因。2. 鱼骨图分析3. 原因总结通过寻找并分析原因,发现跌倒/坠床不良事件存在诸多原因,而从根本上来说,是由于职能部门监管督导不到位,这也是各种类型跌倒/坠床事件发生的源头。三、存在的问题随着鼓励性护理不良事件上报制度的深入落实,我院跌倒/坠床不良事件上报例数逐渐增多。四、设定目标到 11 月份跌倒/坠床事件发生例数≤2 例。五、制定计划2六、实施阶段1. 2014 年 8 月 6 日,重新修订相关制度,对跌倒/坠床伤害程度分级、上报流程重新进行了培训并考试考核。①2. 2014 年 9 月,试用电子不良事件上报系统,对跌倒/坠床事件进行详细的上报,上报内容包括上报护士、发生时间、伤害程度、事件发生经过、处理措施、事件原因、整改措施等等,有利于护士全面详细的描述不良事件的发生经过,便于查找跌倒/坠床事件发生的根本原因,提高护士为患者服务能力。3. 2014 年 10 月 4 日,在胡茂德主席的主持下,召开了多部门联系会议,总务科、医务科及护理安全小组成员聚集一起,共同探讨跌倒/坠床发生的原因,并制定一系列操作性强可落实的整改措施。34. 总务科为全院各个病房洗手间已经铺设防滑垫,为内科病房楼洗手间设放木质坡道,解决台阶过高问题。5. 各科室护士长对保洁人员进行培训教育,告知保洁人员保持地面干燥整洁的重要性,保证洗手间清洁无水渍,防止患者跌倒事件的发生。6. 2014 年 10 月,为让全院医务人员对跌倒/坠床高危患者加以重视,在神经内科实行颈部悬挂跌倒/坠床标识牌一个月。7. 2014 年 10 月,护理部将全院跌倒/坠床标识全部更换,增加醒目标识,包括病房地面防跌倒、注意安全图标的放置,督促全体员工对跌倒/坠床高危患者高度重视。8. 2014 年 10 月份,以骨科为试点,对全部患者选用不同型号的病号服,保证患者衣裤长短合适,防止患者因裤腿过长导致跌倒。9. 护理部要求各科室护士长对护