文档介绍：个人免冠照片(2吋)□丧偶()《中华人民共和国残疾人证》北京市申领审批登记表存档号:申请姓名性别□男□女出生日期身份证号民族文化程度□博士研究生□硕士研究生□大学本科□大专□中专□技校□高中□初中□小学□识字但未上过学□不识字政治面貌□中国共产党党员国共产主义青年团团员□民主党派□无党派民主人士□群众婚姻状况□未婚□已婚□离异户口性质□农业□非农业户籍地地址_______省/市_______区/县_________________街/乡/镇_____________居/村委会号户籍地邮政编码居住地地址_______省/市_______区/县_________________街/乡/镇_____________居/村委会号居住地邮政编码固定电话移动电话电子邮箱监护人联系人姓名联系地址联系电话固定电话移动电话身份证号与本人关系证件申请类型□新申请□换领申请□补办申请□变更申请□注销申请申请残疾类别(存在两种或两种以上残疾为多重残疾)□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾人身份证复印件粘贴处:申请人声明:签字:年月日受理初审受理意见:初审意见:(单位盖章)(单位盖章)年月日年月日医疗(目测)诊断残疾类别残疾等级致残主要原因(不超过两项)□视力残疾□一级□二级□三级□四级□遗传、先天异□角膜病□屈光不正□原因不明常□视神经病变□弱视□其他或发育障碍□视网膜、色素膜□外伤____________□白内障病变□中毒□青光眼□沙眼矫正视力:右眼左眼视野:右眼左眼□听力残疾□一级□二级□三级□四级□遗传□全身性疾病□新生儿窒息□噪声和爆震□母孕期病毒感染□中耳炎□高胆红素原因不明□创伤或意外伤害□老年性耳聋症□其他□自身免疫缺陷性疾□早产和低体□药物中毒_________病重□:□>90dBHL□>80dBHL□>60dBHL□>40dBHL□待诊伴随言语能力情况:□无听觉言语功能□基本无听觉言语功能□听觉言语交流障碍□有一定的听觉言语功能右耳dBHL左耳dBHL本底噪音:dB(A)□一级□二级□三级□四级□唐氏综合症□脑梗死□帕金森氏病□癫痫□脑性瘫痪□脑出血□多发性硬化□CO中毒□新生儿病理性黄疸□脑炎□脊髓侧索原因不明□早产、低体重和过期□脑囊虫病化□其他产□腭裂□脑外伤____________□喉、舌疾病术后□听力障碍□产伤□智力低下□孤独症□语疾言残障碍类别:□失语□运动性构音障碍□器官结构异常所致的构音障碍□发声障碍□儿童言语发育迟滞□听力障碍所致的语言障碍□口吃语音清晰度:□≤10%□≤25%□≤45%□≤65%言语能力:□不会说话或虽能说,说不出□只会说几个单词或连贯说话很困难□只会讲少数短句短语或连贯说话困难□初步对话,词少,不流畅□基本上能交谈,不太清楚□说话正常,声调尚佳□其他____________________□一级□二级□三级□四级□脑性瘫痪□脑血管疾病□交通事故□工伤□发育畸形□周围血管疾病□脊髓损伤□中毒□侏儒症□肿瘤□脑外伤□原因不明□其他先天性或□骨关节病□其他外伤□其他发育障碍□地方病□结核性感染_____________□脊髓灰质炎□脊髓疾病□化脓性感染□体疾肢残肢体残疾一级:□四肢瘫□截瘫□偏瘫□单全上肢和双小腿缺失□单全下肢和双