文档介绍：XX科住院病人护理记录模板(一)XX科常规护理记录模板呼吸内科常见症状与问题(评估)症状与问题的描述:患者主诉/家属代诉/巡视病房发现患者--:干咳/刺激性咳嗽/咳嗽无力/轻咳/阵发性咳嗽;进食饮水呛咳/存在误吸:黄浓痰/白色粘液痰/黄绿色痰/痰中带血/白色泡沫痰/粉红色泡沫痰/血痰;大量/少量;()ml/24h;痰液粘稠不易咳出;咳痰无力;:胸闷、气急/呼吸费力/稍动即喘/端坐呼吸/活动后呼吸困难加重/夜间呼吸困难症状加重/夜间阵发性呼吸困难;呼吸频率()次/分/测血氧饱和度()%/查血气值();鼻翼扇动/三凹征明显/呼吸浅慢/抽泣样呼吸/胸腹矛盾呼吸:左下肢/右下肢/左上肢/右上肢/双下肢/颜面部/骶尾部/会阴部/全身;轻/中/高度;凹陷性/非凹陷性:甲床/口唇/全身皮肤黏膜紫绀(明显/减轻):左侧/右侧胸痛;胸痛随(体位/呼吸)改变;()侧卧位时胸痛(减轻/加重):咯鲜红色血液/痰中带血/陈旧性血块;量()ml/24h/()ml/:寒颤/高热/低热/午后低热,:夜间盗汗/大汗淋漓/出汗较多/微汗/:嗜睡/意识模糊/昏睡/烦躁/抽搐/浅昏迷/深昏迷;定向能力下降;双侧瞳孔(等大等圆/缩小/散大),光反射(灵敏/迟钝/消失):大便失禁/便秘/腹泻()次/日/肠造口;尿频/尿急/尿痛/尿潴留/尿失禁;()小时尿量()ml,小腹不胀;:焦虑/恐惧/:腹胀/腹痛/腹泻;肠鸣音亢进;纳差;恶心呕吐/呕吐()次,为():呕吐出咖啡色液体/呕血()次,量()ml;黑便/便血()次;量()ml;;查体::查体患者:桶状胸;()侧胸廓饱满;胸部呼吸运动减弱;(居中/左偏/右偏);()触及皮下气肿;皮下气肿(加重/减轻)(浊音、清音、过清音、鼓音、实音):双肺(左肺/右肺)呼吸音清/粗;(左上/下、右(上/中/下)肺可闻及(局限性/散在)的(湿性啰音/哮鸣音/干性啰音/痰鸣音/Velcro音):患者球结膜水肿明显/减轻;面色红润;温暖多汗;脉搏宏大;搏动性头痛:查体患者发现(腹胀/颈静脉充盈/怒张/肝颈静脉回流征阳性/水肿/腹水):(胫骨粗隆下/髌骨下缘)10cm处左侧周径()cm右侧周径()cm/(胫骨粗隆上/髌骨上缘)15cm处左侧周径()cm右侧周径()cm;有/无肢体(肿胀/疼痛/红斑)(消瘦/恶液质/肥胖):查体发现患者(胸壁静脉曲张/颜面部肿胀/呼吸困难/颈静脉颈静脉怒张):查体患者:部位(四肢、躯干…)发现(丘疹、斑疹)/出血点/瘀点/瘀斑/皮下出血/血肿/破溃/压疮/肿块;面积()cm;红/肿/痛/皮温高于正常/触痛:查体发现患者口腔粘膜破溃/口腔溃疡/口腔霉菌感染/:查体发现患者足下垂、()关节僵直实验室检查:血常规、生化、血常规、D二聚体、肌钙蛋白、血气分析、电解质(导入)辅助检查:B超示()、X片检查示()、超声心动图示()、心电图示()XX内科护理措施客观描述(措施):通知医生:通知医生/遵医嘱给予(用药医嘱导入)处理/医嘱继续观察(体温/血压/呼吸。。。)变化观察:观察/继续观察(呼吸/血压/体温/意识/咳嗽咳痰/胸痛/血氧饱和