文档介绍：母婴保健技术服务执业许可(校验)申请书tb66附表:母婴保健技术服务执业许可(校验)巾请书屮请单位(章)法定代表人(章)登记号«□□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月曰批准文号()第号小华人民共和国一卫生部制tb66tb66母婴保健技术服务执业许可川请表被申请机关:川请单位地址:机构类别:所有制形式:申请技术服务项H:(请划“V”表示)□终止妊娠手术□结扎手术□助产技术□婚前医学检杳□产前诊断□遗传性疾病诊断提交文件LI录:(1) 申请书(2) 《医疗机构执业许可证》影印件及副本;(3) 有关医师(助产士)情况表,附其执业医师(护士)证、母婴保健技术考核合格证、毕业证、职称证巾请单位:(章)年月曰tb66tb66医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级:级等'【□□□□□□□□□□□□□□□□□口登记号(医疗机构代码)口所有制形武(1)全民(2)集体(3)私人(4)屮外合资合作(5)其他()隶属关系(1)屮央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街头道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他()主管单位名称服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员()机构地址电话 传真由邮政编码口法定代表人姓名 性别□男□女主要负主贝人姓名出生年月 专业出生年月职务 职称职务最高学历最高学历服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数备注tb66tb66医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在小划“・・03计划生育口04・04内分泌□・・(手术室):・儿壹保健科主任医师副主任医师主治医师医师医・婚检主任医师副主任医师主治医师医师医・专科女男女男女男女男女妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医・儿科主任医师副主任医师主治医师医师•医・传室遗科主任医师副主任医师主治医师医师医・尿科泌专主任医师副主任医师主治医师医师医・检主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检?tb66tb66母婴保健技术服务仪器设备情况设备项目名称婚前医学检查设备有(数)产前诊断、遗传病诊断%(1)妇科检查台、检查床(1)B型超声诊断仪(2)男、女婚检常规器械(2)普通双目、三筒研(3)听诊器、血压、体重计(3)隔水式培养箱、恒(4)化验和X光机辅助设备(4)普通电冰箱、普通(5)其它(5)自动纯水蒸馆器、终止妊娠、结扎手术设备有(数)(6)超净工作台(1)手术床、器械台、柜(7)大容駐普通、台式(2)负压吸引器、冲洗设备(8)低温电冰箱、怛溫(3)照明灯、紫外线消毒灯(9)低压、高压电泳仪(4)常用消毒药品或制剂(10)恒温水浴摇床、隹(5)必备抢救设施及物品(11)普通天平、分析孑(6)手术包(12)PCR热循环仪、液” ■ /11J J XAf、EJ/■~、 一♦也1 • XI. MTI