文档介绍：餐饮服务许可申请书申请人:内乡湍东镇第三初级中学学校食堂申请日期:2014年1111日国家食品药品监督管理局制填写说明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印,文字要求简练、清楚,不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人,按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有:国有企业,集体企业,股份合作企业,联营企业,有限责任公司,股份有限公司,个人独资企业,合伙企业,其他企业,港、澳、台商投资企业,外商投资企业,个体工商户,农民专业合作社。四、加工经营场所面积,是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积,包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、填写“申请许可项目”,应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项,如所申请项未在列出的范围内,勾选“其他”项,并填写具体内容。六、如因内容过多,表内无法填写,可后续页。七、本申请书一式两份。申请人内乡县湍东镇三初中学校食堂地址(学校地址)内乡县湍东镇五里堡村湍东三中校园内经济性质固定资产(万元)万元电话传真邮箱其他联系方式法定代表人别新利法定代表人手机负责人负责人手机业主业主手机委托代理人张奇委托代理人手机职工人数3人应体检人数3人最大就餐人数280人加工经营场所面积120平方米申请许可项目:类型:□特大型餐馆;□大型餐馆;□中型餐馆;□小型餐馆;□快餐店;□小吃店;□饮品店;þ食堂;□集体用餐配送单位;□其他:备注:□单纯火锅;□单纯烧烤;□全部使用半成品加工;□中餐类制售;□西餐类制售;□日餐类制售;□韩餐类制售;□工地食堂;□学校食堂;□幼儿园食堂;□企事业机关单位食堂;□含凉菜;□含裱花蛋糕;□含生食海产品;□冷热饮品制售;□其他:附申报资料页数编号资料名称□(已从事其他经营的可提供营业执照复印件);□(负责人或者业主)的身份证明(复印件);□;□;□(如房屋所有权证或租赁协议等);□、加工流程、卫生设施等示意图及说明;□;□;□;□;□;□;□;□;□;□;□:序号名称数量位置备注1消毒柜12保洁柜13冰柜14冷鲜柜25留样柜36消毒水池37洗手池28卫生工具清洗池29洗菜池(盆)1010公共餐具杀菌机1食品安全设施:保证申明申请人保证:本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。申请人(签名):法定代表人(签字):年月日附:1、学校事业单位法人证书、组织机构代码证(民办学校需另提供学校办学许可证书)复印件加盖学校公章2、提供学校法人身份证、食堂负责人、专职食品安全管理员身份证正反两面复印件食品安全管理员培训合格证明根据《餐饮服务食品安全操作规范》第十四条第(三)项和国家食品药品监督管理局《餐饮服务单位食品安全管理人员培训管理办法》第十条等相关规定,餐饮服务单位食品安全管理人员,必须经过食品安全知识培训,培训考核合格后方可上岗的相关要求。根据以上相关规定,内乡县食品监督所对专职食品安全管理员﹙性别,身份证号:,联系电话:1﹚进行了食品安全管理知识培训,并经培训考试、考核合格。特此证明内乡县食品监督所年月日食品从业人员健康证复印件(含食品安全管理员)学校食堂经营场所合法使用证明湍东三中学校食堂,位于学校校内东北角位置,食堂房屋所有权属湍东三初中所有。食堂加工经营场所面积200平方米。特此证明湍东三中学校(盖章)法人代表(签字或盖章):年月日湍东三中食堂加工经营场所地理位置图与实际一致北西东