文档介绍：类风湿性关节炎病例男性 55岁······
初诊
男性55岁,对称性多关节疼痛和肿胀六年。受累的关节包括双侧掌指、近端指间、腕、肘、膝和跖趾关节。病人感到非常疲倦,关节疼痛为4/10,并有一小时晨僵。病人有一定的困难打开玻璃瓶盖和扣上自己的衣钮,但能在淋浴后擦干自己的身体和不停地行走300米。他勉强能做每周12小时的木工,但由于关节疼痛,已渐渐感到不能胜任其工作,不能参加体育运动。其自身综合评估为6-7/10。病人在初诊时服用奈普生500mg每日两次和泼尼松5mg每日一次。病人否认现有或者曾有皮下结节、血管炎、肺间质性病变、浆膜炎、巩膜炎/巩膜外层炎、发病前曾有腹泻或尿频尿痛、慢性腹泻、银屑病、蝶型红斑、口腔溃疡、光敏感、肾炎、癫痫、口眼干燥、重度肌无力、雷诺氏现象和指端硬化征。他还否认嗜酒、胃出血、乙型和丙型肝炎、结核病及肉芽肿病史。6年前,病人被诊断为类风湿性关节炎,并接受糖皮质激素治疗,先服用泼尼松15mg每日一次,然后逐步减量。在此期间,他还断断续续地服用过甲氨喋呤25mg每周一次,疗效不明确,但都因经济问题停药。在过去的3年内,病人一直服用奈普生500mg每日两次和泼尼松5mg每日一次,病情没有得到很好的控制。
体检:双侧第三近端指间关节有压痛和滑膜炎、双侧第二至第五指掌关节有压痛。
化验:RF阳性(102U/ml) 、IFANA阴性、ESR15mm/小时、血小板254000/ul、肝功能正常、肾功能正常、甲状腺功能正常、抗乙肝和丙肝抗体阴性、血清蛋白电泳正常。X光检查未发现任何典型的类风湿性关节炎的骨损坏。
病例分析:
1 病人患有6年的对称性多关节疼痛和肿胀,包括指掌和近端指间关节,并有一小时的晨僵和RF阳性,很可能患有类风湿性关节炎。如果,P抗体的话,将会增加被确诊为类风湿性关节炎的可能性(11)。
2 病人有双侧第三指间关节滑膜炎的体征和一小时的晨僵,其自身综合评估为6-7/10,说明疾病仍处于活动阶段。他的ESR和血小板均在正常范围,因此,应该检测CRP来进一步评估该病人的疾病活动状况。该病人至今未有骨关节的损坏,但以已逐渐感到不能胜任体力工作,所以他的类风湿性关节炎应被定为一期II-III级(参见附录)。
3 病人不具有其它炎性关节病(未分化的脊柱关节病、反应性关节炎、银屑病性关节炎),或者其它系统性风湿病的骨关节病变(系统性红斑狼疮、干燥综合征、多发性肌炎、系统性硬皮病等)的临床表现。同时也没有更好的原因来解释为什么病人的血清中存在RF。所以,我们没有足够的证据说明该病人的多关节炎是由其它原因所至。
4 病人已有6年类风湿性关节炎病史,但仍未见骨关节的损坏,说明他患有非进行性侵蚀型或预后较好的类风湿性关节炎。近年来的文献显示,类风湿性关节炎的骨损坏多数发生在发病后的6至12月内,如果在三年后仍未见骨损坏的话,该病人以后会出现骨损坏的机会将会大大减少(11)。根据美国风湿病学会2008年非生物和生物DMARDS治疗类风湿性关节炎的建议(12),对于非进行性侵蚀型类风湿性关节炎的治疗原则是尽早使用DMARDS。所以,应该立即启用甲氨喋呤,柳氮磺胺吡啶和羟氯喹等DMARDS。如果联合应用多种DMARDS,效果则会更好(42)。要是疾病仍不能得到控制,再考虑TNFa拮抗剂。
5 病人无嗜酒及乙型和