文档介绍：校验批准文号:医疗机构校验申请书(章)(章)申请单位法定代表人(主要负责人)登记号(医疗机构代码)□口申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生部制医疗机构名称开业日期 年 月登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□—□□口□□口□□口□□口□口所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他 ( )隶属关系(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡镇属(8)村属(9)其他 ()诊疗科目:服务对象 (1)社会(2)内部(3)境外人员 (4)社会+境外人员 ()医疗机构地址电话 传真 邮政编码□□匚1□□口法定代表人姓名 性别□男□女主要负责人姓名 性别□男□女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积 平方米建筑面积 平方米建筑面积中业务用房面积 平方米资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他床位数牙科诊椅数备注人员情况职工其中卫生其他技术行政后勤••总数••技术人员数■•人员数••人员数中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师上管西药师西药剂师西药剂士检验人员上任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护 师护士护理员放射技术人员上任技师副主任技师主管技师技 师技士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技士其他卫技人员屮西医结合医师英他技师其中:营养师助产士英他技士其中:营养士其他中医其他初级卫技人员其中:中医学徒一技之长研究人员研究员副研究员助理研究员实****研究员教学教 授副教授讲 师助 教人员人员情况管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医士主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护师护士主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中::中级职称:工 人:康复治疗人员:乡村医牛:村卫生员:仪器设备情况名 称数量名 称数量(1)伽玛刀(12)腹腔镜(手术用)(2)核磁共振成像仪(MRI)(13)碎石机大(3)全身CT(14)彩色多普勒成像仪型(4)头部CT(15)自动生化分析仪(10万元以上)仪(5)钻・60治疗机(16)血液透析机器(6)加速器(17)环氧乙烷消毒设备设(7)500mAX光机(18)PET备(8)800mAX光机(19)X到(9)1000mA以上X光机(20)超高速CT(UFCT)(10)r照相机(21)眼科准分子激光治疗仪(11)体外循环机普通设备注:普通设备栏如不够,请自行另附页。上一年度业务工作概况服务量门诊治疗人 次急诊诊疗人 次入院人次院人数平均开放床位数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率(%)家庭病床(张)出诊人次收入來源(万元)国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷款共它经常性拨款专款门诊收入分类(万元)药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他住院收入分类(万元)药品费检查费手术费床位费诊疗费共他支出人员开支药品 设备 消耗维 大型其他基本工资资金补贴离退休人员经费购置购置品购置修仪器折旧(刀元)平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均毎天住院医疗费(元)计算机应用门诊病人管理 口住院病人管理 口病案首页管理 口医疗统计病房医嘱管理 口药品管理 口营养膳食管理 口科研项目管理□后勤管理 口财务管理 口人事管理 口其他提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见中请校验登记提交的文件、证件医疗机构申请校验意见法定代表人:年 月 日上级主管部门签署意见年 月 日审查人员意见签字年 月 日校验结论登记事项年度校验校验日期: 年 月 日校验结果(划J):合格( ) 暂缓( )暂缓至 年 月 日暂缓原因:不符合《医疗机构基本标准》评审不合格未参加评审为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放发布非法医疗广告使用未经核准的名称7•《条例》、《细则》和《北京市实施v|矢疗机构管理条例〉办法》校验机关: (公章)主管领导意见签字: 年 月 日局长核批签字: 年 月 日备注: