文档介绍：医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称登记号(医疗机构代码)法定代表人(主要负责人)中请日期(章)(章)年月1=1中华人民共和国卫生部制威海市卫生局印发行政审批中心问询电话:5897033填表说明一、 总体要求:1、 此表为医疗机构向登记机关屮请变更《医疗机构执业许可证》核准内容时专用。2、 木书可在威海市T生局网站下载,由屮请人填写后交威海市行政审批中心“卫生局窗口”。使用A4规格纸张反正面打印或手写,要准确完整、不得空项,对同一项目的填写应当一致。打印时屮文使用宋体4号字,英文使用12号字,标题使用小2号黑体字,签字需用黑色或蓝黑色钢笔或签字笔;书写时要用黑色或蓝黑色钢笔或签字笔,不得有涂改,空格处以“无”字填写。3、 使用屮国法定计最单位和符号。4、 规范填写,文字简练,不得涂改。5、 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。除《屮请书》和《注册书》夕卜,申请人(单位)应在申报材料原件逐页盖章,没有印章的由法定代表人逐页签名。复印件应当清晰并与原件一致,须注明“与原件相符”并加盖印章或签字。提供外文资料应译为规范的屮文,将译文附在相应的外文资料示,并经公证处公证。提交的证件原件(除需办理执业注册外),均为审查原件,留存复印件,由申请单位盖章或个人在复印件上签章。二、 封面填写要求:1、 医疗机构名称:填写第一名称并与印章一致。2、 登记号(医疗机构代码):填写《医疗机构执业许可证》登记号。3>申请日期:指向卫生行政部门提交注册书的口期。三、 附表6—1申请变更登记事项填写要求:1、 “原核准登记事项”按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写;2、 “屮请变更登记事项”只填写需要变更登记事项,不需要变更的划“/”表示;屮请变更登记事项填写变更示的内容,诊疗科目处填写“增加(或注销)XX科目”。四、附表6—2提交文件、证件及上级主管部门意见填写要求:1、屮请变更登记提交文件、证件表内只填写目录,具体内容另附;2、屮请变更登记理由简要说明并附变更屮请文件;3、上级主管部门签署意见:由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。五、附表6—3—1、6—3—2、6—4均由卫生行政部门填写。需要提交的材料目录一、 共性:1.《医疗机构申请变更登记注册书》;2.《医疗机构执业许可证》正木、副木及复印件;。二、 特性:除提交共性材料外,还需提交的材料。1・变更法定代表人或者主要负责人:(1)现任法定代表人(主要负责人)的任职文件原件和复印件;(2)现任法定代表人身份证复印件。2•变更名称:(1)医疗机构上级主管卫生行政部门签署的正式申请文件(上级主管卫生行政部门为市一卫生局的,提交单位主要负责人签署的正式屮请文件),说明屮请变更登记的原因和理由;(2)政府举办的医疗机构应提供编制管理部门出具的变更名称批准文件,营利性医疗机构应提供T商部门出具的《医疗机构名称预先核准通知书》;(3)拟以病名作为医疗机构识别名称的,原则上为二级以上医疗机构,并取得设区的市级以上科技或卫生部门的科研成果奖励。3•变更地址:(1)医疗机构上级主管卫生行政部门签署的正式申请文件(上级主管卫生行政部门为市T生局的,提交单位主要负责人签署的正式屮请文件),说明屮请变更登记的原因和理由;(2)迁移目的地区县卫生行政部门同意迁入的正式文件;(3)医疗机构新住址用房产权证明或者使用证明;(4)医疗机构新住址建筑设计平面图和科室分布图;(5)验资证明、资产评估报告及出具单位的资质证件复印件;(6)二级医疗机构或专科医院出具消防部门的验收意见。仅因路、牌、号发生变化,医疗机构不迁移地址或只在木区县迁移地址的,只需提交前三项材料和当地地名管理部门出具的证明。4•变更诊疗科目:(1)医疗机构上级主管卫生行政部门签署的正式申请文件(上级主管一卫生行政部门为市T生局的,提交单位主要负责人签署的正式屮请文件),说明屮请变更登记的原因和理由;(2)拟增设诊疗科目从业人员名录(包括姓名、性别、年龄、专业技术职务资格证书、医师资格证书、护士执业证书等);(3)拟增设诊疗科目从业人员(医师、护士)的注册(或变更)申请表;(4)拟增设诊疗科日相应的医疗设备名录和购买发票、合格证的复印件;(5)拟增设诊疗科忖医疗用房平面图;(6)拟增设诊疗科H备项规章制度、人员岗位职责、医疗护理技术操作规程;(7)专项科目、技术批准证书或卫生行政部门批准文件(如《放射诊疗许可证、人类辅助生殖技术批准证书》等)。5•变更床位(牙椅):(1)医疗机构上级主管卫生行政部门签署的正式申请文件(上级主管卫生行政部门为市卫生局的,提交单位主要负责人签署的正式申请文件),说明申请变更登记的原因和理由;(2)医疗机构备科室(诊疗科目)与床位、T生技术人员对应关系表、医疗机构人员配备情况一览表;(3)