文档介绍：受理编号:鲁卫医申字()第号受理日期: 年月日医疗机木登记注册书设置单位(人) (章)组建负责人 (章)登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□!□□口(医疗机构代码)年 月 FI批准文号字( )第号中华人民共和国卫生部制附表5-1-1填表说明一、总体要求:1、 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。2、 使用A4规格纸张反正面打印(屮文使用宋体4号字,英文使用12号字,标题使用小2号黑体字),手写无效,签字需用黑色或蓝黑色墨水。3、 使用小国法定计量单位和符号。4、 规范填写,文字简练,不得涂改。二、封面填写要求:1:117、占地而积18、建筑面积按医院总办公建筑而积填写,不包括宿舍建筑而积。19、资金总计間定资金加流动资金,应与刀报表屮的资金占用额一•致。20、固定资金刀报表屮的I古I定资产加待处理I古I定资产盘亏。5、设置单位(人):指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人,填写名称需与卬章一致。6、 组建负责人:指医疗机构现任负责人。7、 登记号:即医疗机构代码,由登记注册机关统一•编号填写。8、 申请H期:指注册书上交卫生行政部门的H期。9、 批准文号:填写设置医疗机构批准文号。三、附表5-2医疗机构简况填写要求:10、 医疗机构名称:指卫生行政部门核准的医疗机构全称。11、 所有制形式:在后面的括号屮填写应选项FI的号码,只能填一个。12、 隶屈关系:在后而的括号小填写应选项FI的号码,只能填一个,所选项H需根据设置单位确定。13、 主管单位名称:指设置单位或系统内卫生主管部门的名称。14、 服务对象:填写要求同11。15、 医疗机构地址:与设置批准地址一致,行政区、路、牌、号应填写完整。16、 法定代表人:医疗机构为独立法人机构,只填写其法定代表人姓名;医疗机构为非独立法人机构的,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。按土地使用证而积填写,如无土地使用证,按实际占用数填写。四、附表5-3诊疗科目填写要求:21、在诊疗科H代码前的口内用划“ 方式填报。22、医疗机构凡在某一级科H下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科1-1:未划分二级学科的(专业组),只填报到一级诊疗科FI。在某科FI下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。23、 只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科H,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。24、 诊疗科H注释:预防保健科:含社区保健、儿童计划免疫、健康教育等;全科医疗科:由医务人员向病人提供综合(不分科)诊疗服务和家庭医疗服务的均属此科H,如社区卫生服务站、基层诊所、卫生所(室)等提供的服务;小儿外科:医疗机构仅在外科提供部分儿童手术,未独立设立本专业的,不填报本科冃;职业病科:二级科H只供职业病防治机构使用。综合医院经批准设职业病科的,不需再填二级科Fh特种医学与军事医学科:含航天医学、航空医学、航海医学、潜水医学、野战外科学、军队各类预防和防护学科等;介入放射学:在各临床科室开展介入放射学检查和治疗的,均应申报本科五、附表5-4人员情况填写要求:25、 在每项空格屮填写相应项H的人数。26、 职工总数:按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。包括医院等卫生机构屮的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临吋工、计划外用工,离、退休人员;也不包插独立核算、口负盈亏的服务公司的职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数小。“职工总数”应为“卫生技术人员数”,“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。27、 人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升,技术职称与职务应一致,如有不一致的情况应以职务为准),不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。28、 “其屮卫生技术人员数”应为“屮医医生”、“西医医生”、“屮纱人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。29、 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”屮相应项“其他小医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和屮医学徒。30、 管理人员;医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中,财会人员除外。31、 其他人员;指原在大专院校,屮专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业,现从事管理工作的人员。32、 康复治疗人员指