文档介绍：变更申请书廊坊市食品药品监督管理局:根据《中华人民共和国药品管理法》及其实施条例、《药品经营许可证管理办法》的规毘,我单位拟变更《药品经营许可证》许可事项,并提供相关资料,请审查批准。联系人XXX邮编:XXX联系电话:XXXXXXX法定代表人:(手签)企业名称:(公章)申请日期:201X年X月X日注:注:所有填报内容请以宋体填写,申请日期在中心申报时填写(此备注打印时删除)变更企业负责人/质量负责人材料目录序号许可申请及相关资料、许可文书页号备注1变更申请2《药品经营许可证沢GSP认证证书、《营业执照》复印件3无《药品管理法》第76条、第83条规定情形的书面证明4企业或上级主管部门出具的任命文件(个体工商户提交法定代表人的任命书)5依照《公司法》作出的决议或者决定(个体工商户不提交)6变更后企业负责人、质量负责人的执业药师资格证书和注册证、身份证、学历证明原件和复印件,个人简历7药品经营许可证变更审查表8其他(材料真实性保证声明、委托书等)注:所有申报资料实行电子版管理,与纸质材料一同报送。(此备注打印时删除)GSP认证证书复印件药品经营许可证正、副本复印件药品经营企业营业执照复印件廊坊市食品药品监督管理局关于张XX、李XX、王XX的无违规经营行为证明(此证明由药监局出具)(申请人信息及证明内容)廊坊市食品药品监督管理局201X年X月X日注:此证明由监管分局核实后出具,申请人不需填写公司决议书根据《公司法》和本公司章程第章第条的决定,本公司与年月日召开了第次股东会,会议召集人、会议共人参加,代表%表决权,经代表%表决权的股东通过,做出如下决议:全体新老股东(法定代表人)签字:(手签)201X年X月X日任命书任命XXX为公司企业(质量)负责人,负责药店XXX法定代表人(股东)签字年月日注:个体工商户仅需要此项内容并由法定代表人签字(打印时删除此内容)质量(企业)负责人身份证正反面复印件质量负责人全日制最高学历毕业证复印件质量负责人药学相关资质证明复印件质量负责人个人简历姓名王XX性别男/(药学相关资质)专业XX学身份证号13XXXX19XXXXXXXXX联系电话18XXXXXXXXX工作简历起止时间工作单位职务/——20XX・(全日制最高学历)工作单位工作单位学生员工企业负责人注:简历请从全日制最高学历写起,记录其详细工作经历(此备注打印时删除)药品经营许可证变更审查表项目原核准内容核准变更内容企业名称廊坊市XXX区XXX大药房(店)不变注册地址廊坊市XX区XX道XX号不变仓库地址廊坊市XX区XX道XX号不变法定代表人张XX不变企业负责人王XX不变质量负责人姓名:李XX职称:执业药师姓名:不变职称:不变经营范围屮成药、屮药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、微生态类生物制品处方药与非处方药:中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品(除疫苗)联系人:王XX 联系电话:13XXXXXXXXXX法定代表人签字(公章):201X年XX月XX日注:日期在中心申报时填写(此备注打印时删除)药品经营许可(变更)审批表发证部门审批尼、见审查尼、见申请材料符合《河北省药品经营许可证管理办法实施细则》的规定,请予复核受理人签字:年月口经复核,申请材料符合规定。复核人签字:年月口审核意见同意审核人签字: 年月审批见同意主管局长签字: 年月 |1同意局长签字: 年月日(盖章)许可的内容、事项企业名称XX具XX药房注册地址XX具XX镇法定代表人XX企业负责人XX质量负责人XX经营方式XX经营范围处方药与非处方药:屮成药、化学药制剂、抗生素制剂仓库地址无许可证编号冀DA0500xxx许可证有效期自: 年月日至年月日