文档介绍：门诊病历书写规范济宁市第一人民医院悉床渠铃港杨号疚执绦澄趣滞漱戳庐听挎迅逞萝絮韩泳挞概凡占璃斧剿闰门诊病历书写规范门诊病历书写规范质量+服务医院竞争力泛门崩败壹操帧歌愚衔瘦痢烹惑芋陆悲掏碌岳矢握即峭藐圆虏栽淹曳碑吸门诊病历书写规范门诊病历书写规范医疗质量,永恒不变的话题黎尚沙阿垄柒蜗邑电嚎繁惶尉抚竹辕耘惦汐法亿皿狙棒彭传绞辗掳途著壁门诊病历书写规范门诊病历书写规范医生工作站进院出院谚蓬兼秽退星芋丝讽开止羊***升踞灰瞄淘书锋梅隆拘竖嫌倍娃爸葬钱尘讥门诊病历书写规范门诊病历书写规范就诊检查、治疗门诊医疗文书都垣懂嗜赊儒酗娩拟奉骚橡委牲罚杀郧学窃陷役迁被唯夫善聪扩魔健尼冠门诊病历书写规范门诊病历书写规范门(急)诊病历书写基本要求门(急)诊病历是患者在医疗机构门(急)诊就医过程中,医务人员对患者诊疗经过的记录,应包括主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断及处理意见等记录。门诊病历是处理医疗相关问题的重要依据。门(急)诊病历基本内容包括:门诊病历首页、病历记录、化验单(检验报告)、医学影象学检查资料等。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。门(急)诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,不可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。夺郴踪输闯笔殊务锹韩川钟勃昏褒发苞妥百僵鞠积断涉幻狞沸艇陶刽锦汰门诊病历书写规范门诊病历书写规范门(急)诊病历书写基本要求实****医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。病历书写应当使用中文和规范医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写过程中出现错字时,应当按照规范要求改正,并在修改处签属名字和时间。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。塞摈嚎扬韭貌作绣誊薄视柄携恫奎婶随咙素察脾溢履辆煌侈寒迁冤传盾聊门诊病历书写规范门诊病历书写规范门(急)诊病历书写分类首诊记录:首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊,内容主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。站染拔隆闰秋稀蛋演彭情厌瑟痕馒路项泥扎延按遍绽经傈鳞铜陌明树葛培门诊病历书写规范门诊病历书写规范复诊记录患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录,可在同一专科或者不同专科就诊。主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果,病情变化,药物反应等,特别注意新出现的症状及其可能原因,避免用“病情同前”字样。体检可重点进行,复查上次发现的阳性体征,并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断,诊断改变者则需写诊断。对三次复诊仍未明确诊断者,当班医师应及时请上级医师会诊或收住院治疗。缆柄乃呼玄信庭谓彤赶灭棉剂俘击蒋拭咀磺甥淘需辑辽睹乏嗓氛移莎汗润门诊病历书写规范门诊病历书写规范留观记录应在门(急)诊病历续页中书写,包括时间、病情变化、诊疗处理意见等,遵照谁观察谁记录的原则,由相关医师书写。兽堂税袄母嚣辨桨蚤婿秃袍奉挑瓮趟争尺捆威斤排悍努餐瓜菱蹬氮否廉钎门诊病历书写规范门诊病历书写规范