文档介绍：健康情况征询表为了您和他人的健康,请认真阅读并如实地填写下表各项内容。谢谢!一、您是否接种过以下疫苗。(如有在□内打√,如无则打×)1、二周内接受过麻疹、腮腺炎、黄热病 2、四周内接受动物血清注射□或脊髓灰质炎活疫苗注射□ 3、四周内接受过风疹、狂犬病疫苗□ 4、一年内被狂犬咬伤经狂犬病疫苗免疫□二、您是否有下列暂不能献血的情况。(如有在□内打√,如无则打×)1、空腹、前一天睡眠不足□ 2、8小时内有高脂肪饮食或二天内有酗酒□3、近三天内有服药史□ 4、一周内曾患感冒或急性胃肠炎□5、一周内曾患皮肤局限性炎症□ 6、半月内拔牙或做过其他小手术□7、一月内曾患急性泌尿道感染□ 8、三月内曾做过阑尾、疝修补、扁桃体手术□9、半年内曾捐献过全血□ 10、半年内做过较大的手术□11、半年内曾患肺炎、痢疾□ 12、一年内曾患伤寒、甲型肝炎□13、三年内曾患疟疾□ 14、五年内曾经输注过全血或成份血□三、您是否有下列不能献血的情况。(如有在□内打√,如无则打×)1、有麻风病史、艾滋病病毒感染史□ 2、肝炎病患者或乙肝表面抗原阳性、丙型肝炎抗体阳性史 □3、有梅毒、淋病等性病史□ 4、有吸毒史、***者或多个***者□5、心血管疾病患者,如心脏病、高血压等□ 6、泌尿疾病如急慢性肾炎、慢性尿道感染、肾病综合征等 □7、过敏性疾病及荨麻疹反复发作史□ 8、有较重的胃、十二指肠溃疡及急慢性胃肠炎、胰腺炎 □9、各种结核病患者、有肿瘤疾病史者□ 10、寄生虫病或地方病,如血吸虫病、丝虫病或钩虫病等 □11、有严重神经衰弱、精神病史□ 12、有角膜炎、虹膜炎、视神经炎或高度近视等眼部疾病 □13、有切除胃、肾、脾、肺等重要器官手术史 □ 14、有脑炎、脑外伤后遗症、晕厥、癫痫、意识丧失史 □15、有甲亢、糖尿病、尿崩症、肢端肥大症等 □ 16、血液病患者,如贫血、白血病、各种出凝血疾病等 □17、呼吸系统疾病,如慢支炎、肺气肿、支扩等 □ 18、慢性皮肤病,如黄癣、广泛性湿疹、全身性牛皮癣等 □19、自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、皮肌炎等□ 20、大面积纹身□四、如果您是女性,请继续填写以下内容(如有在□内打√,如无则打×)1、月经前后三天□ 2、流产后未满六个月□3、分娩及哺乳期未满一年□献血同意书我已经被告知了献血知识、整个献血过程、血样检测的内容及意义,了解了自己的权利和义务。我认真阅读了《健康情况征询表》,保证对上述表中所提的问题回答全部属实。秉承生命至上的原则,我同意自愿无偿捐献血液。献血者签名: 征询者签名: